全科醫學臨床診療思維研究——白帶異常

吳秋萍，鄭若姮，王靜

“白帶異?！笔侵概躁幍婪置谖锇l生異常。炎癥、腫瘤、內分泌失調等可以引起白帶異常。在炎癥因素中有陰道感染性疾病、子宮附件感染性疾病、性傳播疾病等。當女性感染淋病后表現為白帶增多，呈膿性，如未及時診治，可導致尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等，嚴重影響女性生殖健康。淋病是淋球菌感染引起的泌尿生殖系統化膿性感染，全球每年約有7 800萬人新發感染［1］，我國2012—2017年淋病報告發病率年均增長5.90%［2］，《中華人民共和國傳染病防治法》已將淋病列為需重點防治的乙類傳染病。約50%的女性感染者無明顯癥狀，常因病情隱匿而難以確定潛伏期，進而導致誤診。當女性淋病患者因持續的白帶異常，會令其煩惱、憂慮，甚至產生抑郁。本文通過還原“白帶異?！被颊叩尼t治過程，討論因淋病導致白帶異常的患者的全科醫學臨床診療思路。

1 病例簡介

患者，女，32歲，白帶異常2個月。由其丈夫陪同前來就診，患者情緒低落，不停地哭泣?；颊呖谑觯?個月來，白帶量增多，為黃色膿性。曾經在藥店，使用藥師推薦的外用藥進行治療，無明顯效果。3個月前，參加單位年度體檢，婦科檢查和子宮附件B超正常，月經正常?；颊?個月前無明顯誘因下，出現白帶增多、色黃、濃稠，白帶無異味，無外陰瘙癢，無腰酸腹痛，無尿頻、尿急，無月經異常。進食可，二便如常，體質量較2個月前減輕3 kg?；颊呓谇榫w低落，常會在凌晨4點醒來哭泣。既往體健，否認重大疾病史，否認手術及創傷史，否認食物藥物過敏史，無不良嗜好，否認冶游史。月經初潮13歲，平素月經周期規律，30 d左右，經期5 d，經量中等，無痛經，末次月經于半月前。5年前結婚，夫妻關系和睦，1-0-1-1，4年前足月順產一健康男嬰，目前體健。采用工具避孕。查體：體溫36.5 ℃，脈搏75次/min，呼吸16次/min，血壓137/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高165 cm，體質量53 kg，體質指數19.5 kg/m2。外陰陰道口見較多黃色分泌物，擠壓尿道口見少量黃色膿性分泌物涌出，陰道內見黃色分泌物且量多、無臭味，宮頸略充血、無明顯觸痛，下腹部無壓痛。送檢白帶，做淋球菌培養+藥物敏感試驗，淋球菌-RNA。第2天化驗回報：淋病奈瑟菌-RNA陽性，陰道微生態報告：評分8分（乳酸桿菌4分，陰道加德奈菌4分，pH＞4.5，H2O2+，白細胞脂酶+，細菌密集度+++，多樣性+++）。第3天白帶培養：淋病奈瑟菌陽性；藥物敏感試驗：頭孢曲松敏感。患者丈夫同時檢測淋球菌，結果陽性。艾滋病、病毒性乙型肝炎、病毒性丙型肝炎和梅毒篩查陰性。最可能的診斷：（1）淋病；（2）抑郁癥？診斷依據：白帶增多、色黃、濃稠，白帶無異味，淋病奈瑟菌陽性；情緒低落，早醒。初步排除急危重癥：淋菌性盆腔炎，依據：無發熱，宮頸無明顯觸痛，下腹部無壓痛。

2 病例診療過程

2.1 如何構建全科醫學整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 白帶是女性陰道里流出來的一種帶有黏性的白色液體，是由子宮頸腺體、子宮內膜腺體分泌物和陰道黏膜的滲出液混合而成，其形成與雌激素作用有關。正常的白帶呈白色稀糊狀或者蛋清樣，高度黏稠，無腥臭味，量少，對婦女健康無不良影響，稱之為生理性白帶。當陰道出現炎癥，白帶數量顯著增多且性狀亦有改變，稱為病理性白帶?；颊甙l生病理性白帶時，常以白帶異常為主訴來就診。女性陰道是一個復雜的微生態體系，健康女性陰道寄生著50多種微生物，如乳酸桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌等形成健康的生物膜［3］。當感染改變了陰道微生態的平衡，破壞了陰道生物膜，就會出現白帶異常。比如，外陰陰道假絲酵母菌病是由假絲酵母菌引起的常見外陰陰道炎癥，假絲酵母菌為條件致病菌，10%～20%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生。但菌量少，呈酵母相，并不引起癥狀，只有在全身及陰道局部免疫能力下降、假絲酵母菌大量繁殖并轉變為菌絲相時，才出現癥狀。現從全科醫學視角出發，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進行分析（見圖1）。

圖1 白帶異常臨床5問思維導圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of abnormal leucorrhea

2.1.2 白帶異常的全科醫學鑒別思維 白帶異常是婦科常見癥狀，多見于感染性疾病，如滴蟲性陰道病、細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病等；也可能是婦科內分泌疾病的癥狀；或者是腫瘤性疾病的癥狀之一。另外，白帶異常也常見于性傳播疾病，如淋病、非淋菌性尿道炎等。白帶異常臨床上表現為量的改變，量多或量少；顏色的改變，黃色或咖啡色或灰色；氣味的改變，腥臭味或酸臭味；性狀的改變，水樣或豆腐渣樣或膿性或泡沫狀。全科醫生在接診白帶異常患者時，一定要問清病史，在考慮婦科感染性疾病的同時，也要排除性傳播疾病、腫瘤性疾病和婦科內分泌疾病等。該患者3個月前做過婦科相關檢查，無異常，月經正常，可以排除腫瘤性疾病和內分泌疾病引起的白帶異常。目前需要考慮的范圍是婦科常見感染性疾病和性傳播疾病。根據白帶的量、顏色、氣味和性狀等特點，并結合實驗室檢查，構建婦科常見感染性疾病和性傳播疾病的鑒別思維導圖（見圖2）。

圖2 白帶異常鑒別思維導圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of abnormal leucorrhea

2.2 最后診斷是什么？依據是什么？

2.2.1 RICE問診 患者復診，情緒低落，不停地哭泣……患者是不是還有什么話沒有說？她需要醫生提供什么幫助？全科醫生不僅要關注患者的疾病，還要站在患者的角度，傾聽患者的煩惱，重視患者的生活背景、情緒等，讓患者感受到醫生對她的支持，同時體現全科醫療的連續性服務。全科醫生采用RICE問診，進行深入訪談，達到診治目的。

R（reason）——患者就診的原因

全科醫生：林女士，您好，有什么可以幫您嗎？（看到患者不說話，淚流滿面，不停地哭泣，遞給她紙巾）

患者：醫生，怎么辦？我怎么會得淋??？

全科醫生：不要著急，先喝口水，咱們慢慢說。白帶化驗是淋病奈瑟菌陽性，其他項目檢查都是正常的。（起身給她倒一杯水，用手拍拍她的肩膀，身體稍前傾，目光同情，表示愿意傾聽她訴說。復述檢查項目，觀察患者面部表情。遇到悲傷的患者，溝通時不要著急，給患者留一些緩沖的時間，有利于進一步交流）

患者：醫生，我拿到化驗單從網上查了一下，淋病就是性病，是性傳播疾病！我怎么會有淋病？我怎么可能得性?。∧睦飩魅緛淼陌?？還有陰道微生態評分不好?。ɑ颊哐蹨I流淌，嘴唇緊閉，痛苦面容）。

I（idea）——患者對自己健康問題的想法

全科醫生：淋病是淋球菌感染引起的，多見于性接觸傳染，也有間接接觸傳染。因為感染了淋球菌，陰道微生態受到了破壞，這個通過治療會慢慢恢復的。（適當解釋）

患者：醫生，我是清白的，真的！我沒有亂七八糟的事情。這個病會不會是我老公傳染給我的？（患者再三解釋，希望得到醫生的信任。又開始傷心地哭泣，慢慢向醫生透露內心的想法）

全科醫生：您怎么會有這樣的想法？丈夫平時關心您嗎？兩人溝通多嗎？（進一步了解患者內心的擔憂）

患者：自從白帶異常以來，我的心情一直不是很好，加上工作忙，感覺好累。我吃飯沒有食欲，什么話也不想說。睡眠也不好，常常凌晨3：00～4：00就醒了。（患者臨床表現有抑郁狀態，醫生一定要重視）

全科醫生：您有沒有和丈夫談起您身體的狀況？他是如何看待這個問題的？（了解夫妻間的溝通情況）

患者：他平時回家很晚，總是加班。而我想著他會不會外面有人了？拿到化驗單后，我確定他在外面亂搞。但他說，沒有做出軌的事。（患者終于說出自己真正的想法）

全科醫生：您每天凌晨就醒來，確實是辛苦的。我可以和您丈夫談談嗎 ？（同理心）

患者：好。他之前說在路上，現在估計已經到醫院了。

全科醫生：您到外面等候，叫您丈夫進來，好嗎？

患者出門把她丈夫叫進診室。林女士丈夫張先生走進診室。

全科醫生：張先生，你們夫妻都得了淋病，這個經過治療，會很快治愈的，請不要擔心?。ńo患者建立治愈信心）

患者丈夫：太謝謝醫生啦！

全科醫生：找您來，主要想和您聊一下林女士，她的情緒不太好，您認為是什么原因引起的？以前有沒有類似這樣的問題？（開放式提問，讓患者自己組織回憶，了解心理精神疾病病史）

患者丈夫：醫生，她之前都很好的。近1個多月來，不知道是哪根神經出了問題，總是疑神疑鬼的，說我外面有人，常常會凌晨4點來鐘躲在被子里哭泣，弄得我心煩意亂，第二天上班都沒有精神，真不想回家，也不想和她交流。

全科醫生：林女士懷疑淋病是您傳染給她的，您怎么看這個問題？（開放式提問，了解患者丈夫的想法）

患者丈夫：醫生，真是冤枉呀！我除了上班就是在家里，從來不到外面應酬，哪里有機會去染這種病。（患者丈夫信誓旦旦，從眼睛里讓人感覺不像說謊）

全科醫生：嗯。我相信您！現在我感覺林女士情緒有點問題，有抑郁的跡象，除了醫生的幫助外，家人的關心非常重要，我們一起來幫助她，好嗎？（治療精神心理疾病，親人的關愛支持很關鍵）

患者丈夫：之前我沒想到她可能有抑郁，一直以為她是無理取鬧，醫生，我會配合的。

全科醫生讓患者丈夫把患者叫進診室。

全科醫生：林女士，我已經了解你們夫妻都沒有婚外性生活的情況，現在我們一起來想一想，在生活中有沒有使用過別人的清潔用品？（開放式提問，讓患者回憶可能的病因）

患者：平時我們的衛生用具都是分開的，經常清洗曬太陽。我出差比較多，清潔用具也自帶。只有一次，我出差時因沒有帶洗漱用品，就直接使用了酒店提供的毛巾。醫生，忘記帶毛巾的那次出差，是2個月前，回來的約3、4天就感覺白帶異常了，會不會那個時候傳染上的？

全科醫生：有可能的。淋病除了性接觸傳播之處，不潔的清潔用品也會間接傳染。

患者丈夫：老婆，聽醫生這樣講，那應該是和您出差有關。

C（concern）——患者的擔心

全科醫生：既然確診是淋病，就要積極治療。你們夫妻雙方都要接受治療?。ㄅc患者開始討論治療方案）

患者：醫生，白帶不正常已經2個月，藥物有效果嗎？（患者袒露自己的憂慮）

全科醫生：白帶異常是淋球菌感染后的臨床表現，您曾經用過外用藥物，效果不好。根據您的化驗報告對頭孢曲松是敏感的，所以首選頭孢曲松治療。今天注射頭孢曲松，明天白帶就會減少。您沒有并發癥，一般預后是好的。治療期間不能有性生活。淋病治療后，2周內復查。治愈的標準：①沒有不舒服癥狀和體征，白帶分泌物正常；②治療結束后4～7 d淋球菌復查陰性。你們夫妻都治愈后，可以有性生活。（告知治療后判愈標準，消除患者及家屬的顧慮，叮囑治療期間的注意事項）

患者：一次頭孢曲松肌肉注射就可以？能治療好嗎？有效果嗎？（患者用懷疑的目光）

全科醫生：現在頭孢曲松治療淋病，效果還是很好的，絕大部分人肌肉注射1次就可以！淋病治療后，會給你們夫妻檢查，如果淋球菌陰性，就是治愈了。以后不感染淋球菌，就不會得淋病。（耐心解釋正確的治療方法和效果，消除患者顧慮，增加戰勝疾病的信心）

患者：醫生，家里還有兒子，我擔心他也傳染上，網上說染上這種病，將來會生不出孩子的。我把他害了？一想起這些，我就擔心。

全科醫生：當淋球菌離開人體后不易生長，42 ℃可存活15 min，50 ℃只能存活5 min，60 ℃中1 min內死亡，在完全干燥的環境1～2 h死亡。您回家后，把衛生潔具、你們夫妻私用的物件與其他家人分開，認真消毒，保持干燥清潔，就不會傳染給您兒子啦。當然，先帶您兒子來排查一下。（科普知識，讓患者和家屬對疾病的傳染性有充分的認識，減輕擔憂）

患者丈夫：明白了。謝謝醫生！

E（expectation）——患者的期望

全科醫生：林女士，根據您睡眠的情況，我想把您轉診給心理科醫生，他會幫助您改善睡眠，讓您睡得好，可以嗎？（與患者一起協商治療的方案）

患者：好。（患者及家屬同意心理咨詢）

患者丈夫：醫生，您一定要告訴我，我應該如何做？只要我能做的，我一定會盡力去做的。（家屬態度積極，希望醫生給予指導，幫助他）

全科醫生：好的。我先給她做心理評估。

對于患者的抑郁癥狀，單獨診間進行心理評估，9條目健康問卷（PHQ-9）評分為9分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分為16分（評價標準：總分＜8分為正常，8～20分為可能有抑郁癥，21～35分為肯定有抑郁癥，＞35分為嚴重抑郁癥）。患者既往無心理精神類病史。

2.2.2 最后診斷 （1）淋??；（2）應激相關生理反應。

2.2.3 診斷依據 （1）淋病奈瑟菌陽性。（2）PHQ-9評分為9分，HAMD評分為16分，有情緒低落，睡眠欠佳，食欲不振等，無抑郁癥等心理精神類病史，可能與本次疾病相關，出現心理應激反應，支持應激相關生理反應的診斷。

2.3 治療方案和患者管理

2.3.1 第2次就診 （1）藥物治療：給予頭孢曲松250 mg肌肉注射（皮試后）。治療后要進行檢查，判斷是否治愈：治療后2周內，在無性接觸史情況下癥狀和體征全部消失；治療結束后4～7 d淋球菌復查陰性。（2）心理干預：針對患者的抑郁情緒，根據病史，采用HAMD進行評分，得分16分，考慮應激相關生理反應。給予支持心理干預，必要時轉心理科進行評估。假如這些基本治療措施對患者沒有顯著效果，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。（3）患者教育：安慰患者不要過度擔憂，養成良好的衛生習慣，不使用消毒不徹底的公共清潔物品。（4）并發癥處理：如果發現有并發癥如淋菌性盆腔炎，建議轉上級醫院皮膚科進行治療。（5）排查：對家庭成員要進行淋球菌感染排查，檢測其兒子結果為淋球菌陰性。

2.3.2 第3次就診 1周后夫妻兩人復診，淋病引起的癥狀和體征全部消失?；颊咭呀浫タ戳艘淮涡睦磲t生，診斷為應激相關生理反應，給予心理輔導?；颊咔榫w明顯好轉，睡眠改善。

2.3.3 第4次就診 第15天，夫妻兩人復診，淋球菌復查陰性，淋病治愈。繼續與患者深入交流，給患者心理疏導。交代患者丈夫對患者要多關心照顧、多溝通。化解患者的擔憂與顧慮。

3 該案例的啟示

我國淋病高發地區主要為東南沿海地區，包括浙江、上海、廣東、福建等。淋病潛伏期短，傳染性強，可導致多種并發癥和后遺癥［4］。大部分女性患者無明顯癥狀，典型癥狀主要是白帶增多，可有黏液和膿性分泌物或下腹隱痛，癥狀不特異，如未及時診治，可導致尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等，嚴重影響女性生殖健康［5］。

健康不僅是沒有疾病或虛弱，而是一種身體、心理和社會的完好狀態。全科醫生接診白帶異常患者時，要注意無癥狀或者不典型的淋球菌感染者，在給予藥物治療控制感染和恢復陰道微生態的同時，還要關注患者的情緒、家庭等情況。了解患者的就醫背景和最近的生活情況，可以發現患者是否處于焦慮狀態。白帶異常只不過是患者就診的原因而已，白帶異常背后是—個焦慮的人。全科醫生在接診時，要做一個耐心的傾聽者，了解患者的生活背景，找出煩惱的深層次原因。該患者沒有心理精神類病史，可能因白帶異常問題出現了心理應激相關生理反應。應激是生活中常見狀態，與軀體健康和疾病的發生密切相關。應激時的生理反應變化，短期對機體有保護作用，長期則會產生嚴重的應激相關疾病。應激反應超出一定強度或持續時間超過一定限度，構成應激相關障礙［6］。RICE問診可以像聽診器一樣聽到人心的深層部分，把真實的問題提到表面［7］。本案例患者除了生物層面的問題（淋?。┮酝?，還伴有心理健康問題。

現代女性不僅承擔社會工作，而且要操持家務，壓力大，更需要家庭的支持。本案例患者常凌晨醒來躲在被子里哭泣，被丈夫誤解為是日常生活問題。實際上，生活問題是與健康問題密切相關，既可以是健康問題的原因，也可以是健康問題的表現，全科醫生只有全面了解患者的生活問題才能真正了解健康問題。對這位患者來說，藥物治療是不夠的，必須重視心理干預，發現病因，積極治療。全科醫生可以利用患者對醫生的依賴實施支持性心理干預，緩解患者心理應激反應，開展以人為中心的全方位的全科醫療服務，有利于促進康復。

志謝：本文得到了杭州醫學院附屬人民醫院朱培芳醫生和浙江大學醫學院附屬婦產科醫院阮恒超醫生的指導，在此表示感謝！

作者貢獻：吳秋萍負責資料的收集與整理、撰寫論文并對文章負責；鄭若姮負責資料收集；王靜負責文章的構思與設計，進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。