老年人睡眠質量及睡眠時長與動態心電圖校正的QT間期的關聯分析

王曉旭，石建明，蔣曉燕，王笑峰*

校正的QT間期（QTc）是按心率（HR）校正的QT間期，反應心臟去極化和復極作用的指標，QTc延長表示心臟復極延遲。QT間期及其細化組分均與心臟猝死相關聯［1-2］：在人群研究中，QTc延長與心血管死亡風險增加相關［3-4］；在預后研究中，QT間期異常能夠預測多種疾病狀態下的心血管死亡，包括肥厚型心肌病［5］、心肌梗死［6］、慢性心力衰竭［7］、系統性高血壓［7］以及周圍血管病［8］等。因此，識別QTc的風險因素并由此篩選出心血管疾病發病或死亡的高風險個體，對于防止QTc延長導致人群發生嚴重心血管事件至關重要。當下，低血鉀癥、高齡、甲狀腺疾病、肝功能衰竭、QT間期延長［9-10］、高血壓、女性［11］等均被認為是QT間期延長的危險因素。但既往所研究的危險因素多關注于人口學及臨床特征，缺乏對生活方式的研究。

睡眠消耗了人一生三分之一的時間，對于維持人體健康至關重要。人體在睡眠過程中會進行一系列生物學和生理活動，包括葡萄糖水平、心血管功能和交感神經活動的調節以及激素釋放等［12］。睡眠質量下降與各種疾病的流行和新發風險增加有關，包括肥胖、高血壓、冠心病、胃食管反流病、脂肪肝、認知障礙以及抑郁等［13-19］；睡眠時長過短與冠心病、糖尿病、心血管疾病、癌癥等發病風險有關［17，20］。此外，睡眠時長過長，也與一系列不良健康結果有關，諸如糖尿病、卒中、冠心病、肥胖以及死亡等［21］。針對職業人群的觀察性研究表明，睡眠剝奪與QT間期延長相關［22-23］。但關于一般人群中睡眠質量、睡眠時長與QTc關系的研究較少。因此，本研究利用如皋市長壽和衰老隊列（RuLAS）研究數據，探討中國老年人群睡眠質量、睡眠時長與QTc的關聯，分析是否可以通過改善睡眠質量、控制睡眠時長預防心血管亞臨床階段（QTc延長）的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次研究對象是參加第3次RuLAS調查的人群。納入標準：（1）漢族；（2）年齡：70～84歲；（3）簽署知情同意書并配合完成檢查。排除標準：（1）不同意參加調查；（2）患有心腦血管疾病及惡性腫瘤。RuLAS是一項以70～84歲老年人為研究對象的前瞻性隊列研究［24］。于2014年11—12月完成人群基線資料采集，按照性別和年齡（5歲為一個年齡層）比例匹配原則，有1 788例來自江蘇省如皋市江安鎮31個地區的70～84歲老年人進入隊列，并分別于2016年4—6月和2017年11—12月完成第2、3次采集。本研究選取第3次調查中老年人睡眠質量評估數據及靜息心電圖（ECG）參數。在第3次采樣的1 950例樣本中，518例缺失睡眠質量評估數據，79例缺失ECG數據，270例患有心腦血管疾病及惡性腫瘤。排除以上樣本后，共有1 142例納入本研究。本研究通過復旦大學生命科學學院倫理委員會審查（278號）。

1.2 基線資料 包括性別、年齡、職業、受教育程度、婚姻狀況、吸煙情況（分為不吸煙、目前吸煙及曾連續吸煙6個月以上，其中目前吸煙定義為至少1支/d并維持半年以上）、飲酒情況（分為不飲酒、目前飲酒及曾連續飲酒6個月以上，其中目前飲酒定義為至少1兩/d并維持半年以上）、體質指數（BMI）、其他慢性疾病的病史（包括高脂血癥、高血壓、糖尿病）、認知功能、體力活動。其中，認知功能運用簡易智力狀態檢查量表（MMSE），以自報形式評估；體力活動運用體力活動問卷（IPAQ）短卷，以自報形式評估。

1.3 睡眠質量評估 采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）進行夜間睡眠評估。PSQI問卷包含19個條目，從睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能7個組成成分進行評價［25］。每個組成成分賦值0～3分，共21分，得分越高反映該條目癥狀越嚴重。量表的數據調查采取自我匯報的形式，老年人對過去1個月的睡眠情況進行回憶并回答量表條目。其中，睡眠時長=早上起床時間-（晚上上床時間+睡眠潛伏時間）；睡眠效率=睡眠時長/（早上起床時間-晚上上床時間）。中文版的PSQI在原發性失眠的社區成年人中具有良好的總體信度（r=0.82～0.83）和重測信度（r=0.77～0.85）［26］。總體評分≤5分表示睡眠正常、＞5分且＜8分表示睡眠質量輕度下降、≥8分表示睡眠質量下降，并根據其評分情況將患者分為睡眠正常組（776例）、睡眠質量輕度下降組（214例）、睡眠質量下降組（152例）。

1.5 統計學方法 采用R（Version 3.6.1：www.r-project.org/）軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗數據是否為正態分布，采用Levene法檢驗數據是否具有方差齊性；正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多重線性回歸分析睡眠質量、睡眠時長與QTc之間的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間基線資料及ECG參數比較 老年人PSQI評分為（4.6±2.6）分，夜間睡眠時長為（9.2±1.8）h。8.06%老年人睡眠時長≤6 h，47.99%老年人睡眠時長＞9 h。3組間性別、受教育程度、飲酒情況、糖尿病患病情況、認知功能評分、體力活動評分、QTc、RV5比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；3組間年齡、職業、婚姻狀況、吸煙情況、BMI、高脂血癥患病情況、高血壓患病情況、HR、P波、QRS間期、PR間期、SV1比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 三組間基線資料及ECG參數比較Table 1 Comparison of baseline data and ECG parameters among three groups

2.2 PSQI評分與ECG參數的多重線性回歸分析 模型1為粗模型，以QTc（賦值：實測值）、HR（賦值：實測值）、P波（賦值：實測值）、QRS間期（賦值：實測值）、PR間期（賦值：實測值）、RV5（賦值：實測值）、SV1（賦值：實測值）為因變量，以PSQI評分（賦值：實測值）為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，PSQI評分是QTc及RV5的影響因素（P＜0.05）；模型2是在模型1的基礎上，加入性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：實測值）作為協變量進行調整，結果顯示，PSQI評分不是QTc、HR、P波、QRS間期、PR間期、RV5、SV1的影響因素（P＞0.05）；模型3是在模型2的基礎上，加入婚姻狀況（賦值：在婚=1，其他=0）、教育程度（賦值：文盲=1，非文盲=0）、吸煙情況（賦值：不吸煙=1，目前吸煙=2，曾經吸煙=3）、飲酒情況（賦值：不飲酒=1，目前飲酒=2，曾經飲酒=3）、職業（農民=1，非農民=0）、BMI（賦值：實測值）、高脂血癥（是=1，否=0）、高血壓（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、認知功能評分（賦值：實測值）、體力活動評分（賦值：實測值）作為協變量進行調整，結果顯示，PSQI評分是QTc的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 ECG參數影響因素的多重線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of influencing factors of ECG parameters.

2.3 睡眠時長與QTc的多重線性回歸分析 睡眠時長≤ 6 h（n=92）、＞6～9 h（n=502）、＞9～10 h（n=293）、＞10 h（n=255）的平均 QTc分別為（424.05±52.18）ms、（408.52±45.70）ms、（413.97±52.91）ms、（416.37±43.04）ms。以睡眠時長（賦值：＞6～9 h=1，≤6 h=2，＞9～10 h=3，＞10 h=4）為自變量，以 QTc（賦值：實測值）為因變量進行多重線性回歸分析（建模情況同2.2），按照模型3進行協變量調整后結果顯示，≤6 h和＞10 h的睡眠時長是QTc的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 QTc影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of QTc

3 討論

3.1 總體結果 本研究發現，中國老年人群睡眠質量及睡眠時長均與QTc呈線性相關，且無論是≤6 h的短時睡眠還是＞10 h的長時睡眠均與QTc相關。

3.2 同類研究對比 既往睡眠和QT間期的關聯性研究較少。OZER等［22］在美國的一項以行政辦公人員群體〔平均年齡（28.45±7.97）歲〕為對象的干預研究中，發現一夜睡眠驟然剝奪后，QT間期、QT離散度以及QTc離散度顯著增加（Pearson相關系數r分別為-0.291、-0.625、-0.616）。在捷克的一項短期觀察性研究中，同樣發現輪值夜班的醫生和護士一夜睡眠不足后QTc顯著延長，但該研究未對樣本數據進行檢驗［23］。本研究也得出了同樣的結果，當調整了性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、吸煙情況、飲酒情況、職業、BMI、高脂血癥、高血壓、糖尿病、認知功能評分、體力活動評分后，短時睡眠和長時睡眠均與QTc延長顯著相關。

近年來，亦有研究關注睡眠質量與心率變異性的關聯。心率變異性是指心電圖中HR間期的心動周期變異性，受心臟竇房結的調節作用，反應心臟自主神經功能。心率變異性和QT間期所反應的心臟生理和病理特征有很大的重疊性。在美國的一項針對女大學生運動員（19±1）歲的觀察性研究中，發現心率變異性降低與慢波睡眠時間百分比增加相關（相關系數r=-0.62），該研究認為當生理狀態不佳時，慢波睡眠可恢復生理機能［28］。在美國Daytracker調查研究中，對199名學術職工（18～65歲）進行24 h的心率變異性監測，發現睡眠干擾與工作日心率變異性呈負相關（P=0.022）［29］。在比利時兒童身體成分和壓力（ChiBS）研究中，研究者將兒童睡眠質量分成4個維度來研究與心率變異性的關聯，分別是睡眠時間（β=-0.081，P=0.038）、睡眠效率（β=-0.010，P=0.020）、入睡時間（β=0.005，P=0.003）和持續睡眠后覺醒時間（β=0.001，P=0.031）［30］。

本研究發現中國老年人睡眠質量下降與QTc呈線性相關，睡眠時長過長或過短與QTc延長相關。本研究結果的關聯方向與既往研究相同，但在研究內容、研究對象等方面有諸多拓展。從危險因素上看，本文的睡眠質量測量涵蓋7個維度，而既往研究多僅著眼于睡眠時間、睡眠質量等一個或幾個維度［14，16-17］。此外，就睡眠時間維度來看，本研究將睡眠時間劃分為過短和過長雙向進行與QTc延長的關聯分析，而既往研究僅從睡眠時間過短單向進行研究［21-23］。從研究對象上看，本文是以社區老年人為研究對象，而非職業人群和兒童。因此，本研究在研究內容和研究對象的角度，擴充了既往干預性和觀察性研究的發現，并提示QTc延長可能是將睡眠問題〔睡眠質量差、睡眠時長過短（≤6 h）和睡眠時長過長（＞10 h）〕和心血管疾病聯系起來的潛在途徑。

3.3 可能機制分析 睡眠質量、睡眠時長與QTc關聯的機制尚不清楚。在生理方面，睡眠期間平均心率和動脈血壓均下降，睡眠初始即非快速動眼睡眠階段副交感神經張力升高、呼吸道竇性心律不齊，均提示睡眠與自主神經調節有關［31］。此外，有研究表明，睡眠不足可能導致交感神經活動增加，副交感神經活動減少［32-35］。QT間期同樣受自主神經調節，主要受迷走神經影響。因此，睡眠可能通過導致自主神經調節紊亂，從而影響QT間期。在病理方面，睡眠質量下降可能會導致內皮功能障礙［36］，可導致一系列炎性因子增加，導致心血管風險增加，可能表現為QT間期改變。

此外，睡眠時長較短或較長、QTc延長皆有可能由于老年人衰弱所致［37-38］，二者的發生均與另外一種因素有關，因此在統計學上易產生混雜，發生間接聯系。

3.4 本研究的意義及局限性 在中國老年人群中，睡眠質量與睡眠時長均與QTc相關，而QTc與心源性死亡相關聯，是心源性死亡的替代指標。因此，改善老年人睡眠質量、保持適宜的睡眠時間可以有效防止QT間期延長，從而降低老年人的心源性死亡的概率。

此外，本研究也有一定的局限性。本次研究的睡眠質量評估及既往病史采用自報方式，可能具有回憶偏倚，數據可靠性下降。研究方式采用橫斷面研究，因此因果推斷論證程度較弱。研究人群局限于如皋市，地區相對局限，因此本次研究結果還需要在大范圍人群中進一步證實。

作者貢獻：王曉旭、王笑峰進行文章的構思與設計，數據整理和統計學處理；王曉旭、石建明、蔣曉燕、王笑峰進行數據收集；王曉旭撰寫論文；王笑峰進行修改、審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。