子宮頸癌篩查結果異常人群社區管理專家建議

中國醫師協會全科醫師分會，北京婦產學會社區與基層分會

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是完全可以預防的惡性腫瘤。2000年后我國子宮頸癌發病率總體呈上升趨勢［1］，規范子宮頸癌篩查，發現異常者及時處理，是避免病變進一步進展、降低子宮頸癌發生率的關鍵。目前子宮頸癌篩查方法比較成熟，在我國大部分地區均可以采用子宮頸脫落細胞學檢查和人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，篩查結果異常人群下一步處理和長期管理是子宮頸癌防治最重要的環節，也是基層醫生在子宮頸癌防控中最困惑的地方，為規范基層醫療機構子宮頸癌篩查結果異常人群社區管理工作，中國醫師協會全科醫師分會與北京婦產學會社區與基層分會組織婦產科領域和全科醫學領域專家多次討論，基于國內外最新循證醫學證據，結合基層診療情況，針對子宮頸癌篩查結果異常人群社區管理提出建議，旨在提高基層醫生對子宮頸癌防控的認識，加強子宮頸癌篩查結果異常人群和宮頸病變治療人群的規范管理與隨訪，最終實現降低子宮頸癌的發生率。

1 管理對象

1.1 25歲及以上的子宮頸癌篩查結果異常人群

1.1.1 子宮頸脫落細胞學檢查提示異常者 子宮頸脫落細胞學檢查可采用液基薄層細胞檢測（TCT）和傳統宮頸刮片，細胞學異常包括鱗狀上皮細胞異常和腺上皮細胞異常。（1）鱗狀上皮細胞異常包括4種類型：①不典型鱗狀細胞（atypical squamous cell，ASC），其又可分為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高級別鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells，cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；③高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；④鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。（2）腺上皮細胞異常包括3種類型：①不典型腺上皮細胞（atypical glandular cell，AGC），其又可分為宮頸管細胞AGC和子宮內膜細胞AGC；②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；③腺癌。

1.1.2 HPV陽性者 包括HPV16、18 型陽性及其他高危型陽性。

1.1.3 臨床檢查時發現肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復接觸性出血者。

上述異常人群可以通過門診婦科檢查及兩癌（子宮頸癌、乳腺癌）篩查發現，并進行追蹤管理。

1.2 組織病理學確診LSIL、HSIL、AIS并接受治療后的人群 指經過上級醫院陰道鏡檢查，組織病理學確診為LSIL〔即宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）1級 〕，HSIL（ 即CIN2級或CIN3級）和AIS。

2 管理目的

加強子宮頸癌篩查結果異常人群和宮頸病變治療人群的規范管理與隨訪，盡可能早期篩查出CIN2級及更高級別人群，包括CIN2級、CIN3級、AIS和子宮頸癌，給予干預治療和隨訪，最終降低子宮頸癌發生率。

3 管理內容

3.1 建立健康檔案 為方便管理，對管理對象建立健康檔案，并在健康檔案基礎上增加婦科檢查和子宮頸癌篩查相關內容，包括婦科檢查情況，細胞學、HPV篩查情況，有異常已經完成陰道鏡檢查的要寫明陰道鏡檢查印象及陰道鏡活檢病理結果（子宮頸癌篩查結果異常人群健康檔案詳見文題處二維碼）。

3.2 健康教育 提高婦女對子宮頸癌篩查的認知是提高子宮頸癌篩查率和防治子宮頸癌的基礎［2］，接受子宮頸癌防治知識途徑越多，知識掌握程度越高，參與子宮頸癌篩查的主動性越強［3］。健康教育可以幫助管理對象正確認識子宮頸癌發生、發展過程，減少焦慮，提高進一步檢查率和治療率。健康教育主要內容包括：高危型HPV感染和子宮頸癌的關系；子宮頸癌發生、發展過程；篩查結果異常人群的管理和隨訪，以及關于子宮頸癌的一些常見認識誤區等。健康教育形式以個體化健康教育為主，輔助健康教育知識講座、發放健康教育資料等，保證子宮頸癌篩查結果異常者均能接受到專業的健康教育指導。

3.3 分類管理

3.3.1 篩查結果異常人群管理

3.3.1.1 細胞學陰性，HPV陽性，根據是否分型和分型結果進行分類管理 細胞學陰性，HPV陽性的管理流程見圖1。（1）細胞學陰性，HPV不分型陽性或者除HPV16、18型以外其他高危型陽性：①初次發現HPV陽性，囑患者采取措施提高機體免疫力，包括均衡營養、規律作息、適當運動、放松心情等，可試行抗HPV治療輔助治療，如重組人干擾素［4］和中藥保婦康栓［5-6］等；于12個月后復查細胞學和HPV［7］。②復查細胞學異常或HPV陽性者，行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理［8］：陰道鏡檢查經組織病理學確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉診上級醫院治療；陰道鏡檢查結果提示子宮頸未見上皮內病變或惡性變（NILM），或者組織病理學確診為LSIL（即CIN1級），觀察6～12個月聯合檢測細胞學和HPV［9］。③6～12個月聯合檢測結果細胞學陰性和HPV陰性，于12個月后再次聯合檢測結果仍為細胞學陰性和HPV陰性，患者即達到3年隨訪監測的標準，之后根據現有檢查結果的風險評估繼續監測，不再考慮既往病史［10］；隨訪觀察過程中任何一次篩查結果有異常，即細胞學ASCUS及以上異常或HPV陽性，均行陰道鏡檢查。④陰道鏡檢查結果提示子宮頸NILM，6～12個月后聯合檢測細胞學和HPV；陰道鏡檢查經組織病理學確診為HSIL進行轉診，上級醫院根據患者情況決定是否手術和手術方式；陰道鏡檢查經組織病理學確診為LSIL持續2年內繼續隨訪，于6～12個月后聯合檢測細胞學和HPV；陰道鏡檢查經組織病理學確診為LSIL持續2年或以上首選觀察，但也可以接受治療，若選擇治療，如果陰道鏡下鱗柱交界和所有病變完全可見，那么切除術和消融術均可以接受［11-14］。（2）細胞學陰性，高危型HPV16、18型陽性，行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理，管理流程與（1）中②、③、④相同。

圖1 細胞學陰性和HPV陽性的管理流程圖Figure 1 Management flow chart of cytology negative and HPV positive

3.3.1.2 細胞學為ASCUS，根據高危型HPV檢查結果分類管理 （1）細胞學為ASCUS，高危型HPV陽性，行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理，管理流程見圖2。（2）細胞學為ASCUS，HPV陰性，12個月后復查細胞學和HPV［7］，之后根據現有檢查結果的風險評估繼續監測。（3）細胞學為ASCUS，無條件行HPV檢查者，可直接行陰道鏡檢查，或者6～12月復查細胞學，細胞學為陰性，恢復常規篩查，細胞學ASCUS及以上異常，行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理，管理流程見圖2。

圖2 細胞學為ASCUS的管理流程圖Figure 2 Management flow chart of ASCUS cytology

3.3.1.3 細胞學為LSIL的管理 細胞學為LSIL，無論HPV結果如何，均應行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理，管理流程同圖1。

3.3.1.4 細胞學為ASC-H的管理 細胞學為ASC-H，無論HPV結果如何，均應行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理，管理流程見圖3。陰道鏡檢查經組織病理學確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉診上級醫院治療。陰道鏡檢查未確認存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，應轉診重新評估細胞學、組織病理學和陰道鏡檢查結果，重新評估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見，且子宮頸管取樣低于CIN2級（如果收集到的話），則推薦每年復查細胞學和HPV。不推薦進行診斷性切除手術［8，10-11］。連續3次隨訪細胞學和HPV均為陰性，每3年復查1次細胞學和HPV，持續25年。陰道鏡檢查經組織病理學確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉診上級醫院治療。

圖3 細胞學為ASC-H的管理流程圖Figure 3 Management flow chart of ASC-H cytology

3.3.1.5 細胞學為HSIL的管理 細胞學為HSIL，無論HPV結果如何，均應行陰道鏡檢查并根據結果進一步處理。陰道鏡檢查經組織病理學確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉診上級醫院治療。陰道鏡檢查未確認存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，應轉診重新評估細胞學、組織病理學和陰道鏡檢查結果，重新評估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，推薦立即進行診斷性切除手術。如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見，且子宮頸管取樣（如果收集到的話）為陰性，每年復查HPV和進行陰道鏡檢查觀察病情也可以接受。如果陰道鏡檢查和HPV檢查均正常，1年后復查細胞學和HPV，連續2次隨訪細胞學和HPV均為陰性，每3年復查1次細胞學和HPV，持續25年［8，10-11］。

3.3.1.6 細胞學為SCC或腺上皮細胞異常的管理 細胞學為SCC或腺上皮細胞異常（AGC、AIS和腺癌）均應進一步檢查，檢查方法包括陰道鏡檢查、影像學檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內膜活檢等。必要時轉診上級醫院。

3.3.1.7 臨床檢查時發現肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復接觸性出血者的管理 臨床檢查時發現肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復接觸性出血者應根據臨床情況進一步評估，評估方法包括細胞學檢查、HPV檢測、陰道鏡檢查、影像學檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內膜活檢等。根據評估結果進一步處理。

3.3.2 子宮頸篩查結果異常人群術后管理

3.3.2.1 HSIL治療后的管理 治療后，無論手術切緣狀態如何，首選6個月時聯合檢測細胞學和HPV，如果檢測結果均為陽性，應進行陰道鏡檢查和恰當的活檢。如果檢測結果均為陰性，以后每年進行1次聯合檢測細胞學和HPV，直到獲得連續3次陰性結果，之后每3年復查1次細胞學和HPV，持續25年；任何一次檢測結果為陽性，行陰道鏡檢查和活檢［11，15］。管理流程見圖4。如隨訪過程中發現組織學確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），可行重復性切除術，如不能重復性切除或不愿意再次切除者可考慮行全子宮切除術［11］。

圖4 HSIL治療后的管理流程圖Figure 4 Management flow chart of HSIL after treatment

3.3.2.2 組織病理學確診為AIS的管理 組織病理學確診為AIS后，應行冷刀錐切術明確病變范圍，切緣陰性，不要求保留生育功能者行子宮全切除術，術后每年聯合檢測細胞學和HPV，連續3年，之后每3年復查1次細胞學和HPV，持續25年。要求保留生育功能者每6個月聯合檢測細胞學和HPV，連續3年，之后每年復查1次細胞學和HPV，持續2年。如果檢查結果有異常，根據異常情況進一步處理，完成生育后，切除子宮。如果觀察期間所有檢查結果為陰性，每3年復查1次細胞學和HPV，直到子宮切除或持續至少25年。切緣受累或宮頸管搔刮（ECC）陽性，應首選重復冷刀錐切術以獲得陰性切緣，明確病變范圍，即使下一步計劃要行子宮切除術，之前也要重復切除；如果子宮頸已經無法重復切除，單純子宮切除或者改良根治子宮切除也可以接受［11，16］。管理流程見圖5。

圖5 組織病理學確診為AIS的管理流程圖Figure 5 Management flow chart of AIS confirmed by histopathology

3.4 轉診

3.4.1 上轉轉診指征 （1）細胞學提示SCC或腺上皮細胞異常需進一步檢查者，建議轉診至上級醫院由有經驗的專科醫生進行檢查；（2）子宮切除術后或宮頸錐切術后細胞學檢查提示細胞學異常和/或HPV陽性；（3）妊娠期婦女和21～24歲女性子宮頸癌篩查結果異常者；（4）細胞學提示鱗狀細胞異常和/或HPV陽性需行陰道鏡檢查，因設備或技術原因無法在基層醫療機構進行檢查者；（5）組織病理學確診為宮頸病變或子宮頸癌需進一步治療者。

3.4.2 轉回轉診指征 （1）陰道鏡檢查未發現宮頸病變或LSIL不需要手術治療者，可轉回基層醫療機構隨訪；（2）組織病理學確診為LSIL或HSIL或AIS患者在上級醫院接受治療后，可轉回基層醫療機構進行管理，定期隨訪。

4 小結

子宮頸癌篩查結果異常人群作為子宮頸癌高風險人群，其采取規范化管理對子宮頸癌防控極為重要。基層醫療機構是居民接觸最密切的醫療單位，基層醫生與居民關系緊密，能夠做好該人群的隨訪和管理工作。《子宮頸癌篩查結果異常人群社區管理專家建議》的制定，對于基層醫生明確基層醫療機構管理人群和管理目標、細化管理流程、掌握基層醫療機構與二三級醫院的雙向轉診指征有重要指導價值。

《子宮頸癌篩查結果異常人群社區管理專家建議》編寫組名單：

組長：孫艷格，賴愛鸞，阮祥燕，杜雪平

副組長：張李松，王以新，馬秀華，劉陽

執筆人：孫艷格，宋梅英，閆巖，李婧

成員（按姓氏筆畫排）：馬秀華（北京市大興區人民醫院婦產科），王以新（首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫療科），王莉珉（石家莊市橋西區裕西社區衛生服務中心全科），孔為民（首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科），代蔭梅（首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科），劉陽（北京市垂楊柳醫院婦產科），閆巖（首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心），閆學明（北京市西城區婦幼保健院），阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科），孫艷格（首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心），杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心），李婧（首都醫科大學附屬復興醫院婦科），李超（首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心），李斌（中國醫學科學院腫瘤醫院 婦瘤科），宋梅英（首都醫科大學附屬復興醫院婦科），張李松（首都醫科大學附屬復興醫院婦科），陳小勁（北京市朝陽區婦幼保健院婦產科），邵文杰（北京市西城區婦幼保健院婦女保健科），賈寶蘭（北京市平谷區婦幼保健院健康教育科），賴愛鸞（首都醫科大學附屬復興醫院婦科）

本文無利益沖突。