熱消融甲狀腺結節手術中喉返神經保護及監測的臨床應用

馬春 蔡相軍 王忱 侯學忠 王春帥

目前,我國微創技術水平不斷提升,大量國內外的專家使用微創技術治療甲狀腺疾病患者,為此也取得了優異的成績［1］。但是部分患者由于其甲狀腺腫物體積較大,在手術中避免不了損傷喉返神經,同時還要保證切口美觀是醫療界的一大難點。本文研究熱消融甲狀腺結節手術中喉返神經保護及監測的臨床應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2016 年4 月～2018 年5 月本院進行熱消融甲狀腺結節手術的患者60 例,根據術中喉返神經保護方法的不同分為對照組及實驗組,各30 例。兩組患者的一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),］

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),］

注：兩組對比,P>0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準［2］①患者的氣管、食管均受到了壓迫；②患者甲狀腺機能亢進均較為嚴重；③患者均經藥物治療約1 年無效。

1.2.2 排除標準［3］①患者患有肺癌或食管癌可能已經對喉返神經造成侵犯；②患者伴隨嚴重心腦血管疾病；③患者術前已經有喉返神經損傷；④患者存在嚴重的語言認知障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用單獨肉眼識別保護,運用尋找-確認-保護三部曲法、多位點法對喉返神經進行識別確認。向上牽拉腺體前將腺體暴露出來,向外側牽頸動脈鞘,向內側壓氣管,擴大甲狀腺下極、氣管側壁、頸動脈鞘內側形成的三角間隙,以輕柔的動作對軟組織進行鈍性分離,方向為沿著氣管長軸。尋找喉返神經入喉處等多位點。肉眼確認喉返神經呈束狀,直徑為2 mm 左右,有細小的滋養血管存在于表面。向上內氣管側牽拉腺體,初診有繃緊的琴弦樣感覺。最后標記保護,途徑為從喉返神經繞過4 號絲線。

1.3.2 實驗組 采用喉返神經保護及監測聯合肉眼識別保護,在對照組患者的基礎上結合喉返神經保護及監測。術前將患者的聲帶運動情況記錄下來,在此過程中充分利用纖維喉鏡錄像,連接設備后確認監測系統功能狀態,檢查電極阻抗、阻抗差值、肌電基線波動分別在5.0 kΩ、1.0 kΩ 以下、10 μV 左右。將過伸手術體位擺好后對電極接觸情況進行檢查監視,在此過程中充分利用喉鏡。神經監測四步法：V1、R1、R2、V2 信號分別為對喉返神經進行識別前對同側迷走神經進行探測、在氣管食管溝定位識別喉返神經后、將喉返神經全程顯露出來后對暴露部近端進行探測、術野徹底止血后對迷走神經再次探測獲取的肌電信號。R2、V2 信號丟失說明患者喉返神經受損,沒有顯著減弱說明患者具有完整的喉返神經功能。如果患者喉返神經受損,則應該對損傷點進行探查,將損傷原因查找出來。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者的神經探查時間、圍手術期相關指標(切口長度、術中出血量、手術時間、術中引流量、住院時間)。②對比兩組患者的喉返神經損傷情況［4］,暫時性損傷：患者術后有發音低沉、嘶啞情況發生,3 個月內恢復正常；永久性損傷：患者術后3 個月仍然具有異常的發音,喉鏡檢查具有異常的聲帶運動或聲帶麻痹。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的神經探查時間、圍手術期相關指標對比 實驗組患者的神經探查時間、切口長度、手術時間、住院時間短于對照組,術中出血量、術中引流量少于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者的喉返神經損傷情況對比 實驗組患者的喉返神經暫時性損傷率為3.33%、喉返神經總損傷率為3.33%,均低于對照組的20.00%、23.33%,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的喉返神經永久性損傷率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者的神經探查時間、圍手術期相關指標對比()

表2 兩組患者的神經探查時間、圍手術期相關指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

表3 兩組患者的喉返神經損傷情況對比［n(%)］

3 討論

治療巨大甲狀腺結節時,患者不僅對手術結果有要求,對手術造成的創傷也要求其微創美觀,同時要做到避免神經損傷。但是醫療界對“巨大”型的甲狀腺腫塊并無統一的標準。本研究將患者的單側甲狀腺體積≥(3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm)或者實性甲狀腺結節直徑≥4.0 cm 時歸類為巨大甲狀腺結節。在巨大的甲狀腺手術中腹腔鏡輔助中伴隨中喉返神經監測的特點是：手術創傷小、患者恢復快、術后并發癥較少以及瘢痕小或不明顯等［5］。使用該方法治療甲狀腺腫塊體積較大的患者,給患者本人及其家屬都帶來了很大的心里安慰,手術后由于懷疑神經損傷引起的并發癥也逐漸減少,因此手術后患者的醫療糾紛事件也因此減少。

綜上所述,進行熱消融甲狀腺結節手術的患者采用喉返神經保護及監測聯合肉眼識別保護的治療效果確切,對比神經探查時間、圍手術期相關指標、喉返神經損傷情況等方面有明顯的優勢。但本研究的樣本較少,存在一些不足,有待改進。