經頸胸腹三切口手術治療胸中上段食管癌的近遠期療效與并發癥觀察

孟繁贇

我國已經成為食管癌發病率最高的國家,60%～70%診斷為胸中上段食管鱗癌、腺癌、未分化癌,經頸胸腹三切口切除術是近年來治療胸中上段食管癌的常見方法,該術式操作復雜,手術暴露時間久,感染率高,且創傷大。有研究顯示,經頸胸腹三切口手術治療能顯著提升食管癌遠期療效［1］。關于三切口手術治療的推廣,臨床還存在一定的爭議。因此,本研究以2017 年1 月～2019 年6 月期間本院病理確診的胸中上段食管癌患者40 例為研究對象,對三切口與兩切口術式的效果進行對比,評估三切口手術治療食管癌的效果,整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年1 月～2019 年6 月期間本院病理確診的胸中上段食管癌患者40 例為研究對象,采用隨機抽簽法分為對照組及觀察組,各20 例。對照組男11 例,女9 例；年齡49～81 歲,平均年齡(68.48±6.55)歲；病理分期：腺癌3 例,鱗癌15 例,未分化癌2 例。觀察組男12 例,女8 例；年齡45～77 歲,平均年齡(68.44±7.89)歲；病理分期：腺癌2 例,鱗癌16 例,未分化癌2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①病理確診為胸中上段食管癌惡性病變；②滿足手術適應證；③無麻醉或藥物過敏史；④均簽署手術知情同意書,研究經倫理委員會批準實施。

1.2.2 排除標準 ①心、肺、肝、腎臟器功能不全或合并癥；②病變外侵或穿孔等；③身體狀況差呈惡病變者；④手術禁忌證者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 實施經左頸胸二切口術治療,全身麻醉,經左胸游離食管,縱隔淋巴清掃干凈,切開膈肌,游離胃,清除賁門及胃左動脈淋巴結,于左頸部切口,胃食管吻合。

1.3.2 觀察組 實施經頸胸腹三切口手術治療,全身麻醉,于右胸外側切口,第5 肋進胸探查,切斷奇靜脈、游離食管,清掃食管、氣管及肺門、降突下淋巴結,離斷胸膜頂處與近膈肌食管,兩殘端消毒結扎后用10 號絲線連接,常規結扎膈上胸導管,關胸,指導患者平臥位,取上腹正中切口,游離胃并清掃胃左動脈、賁門周圍旁淋巴結,將殘留于遠端的食管從膈肌裂孔中清除,胃管用切割縫合器制作；經左胸鎖乳突肌前緣行切口,頸段食管游離,清掃頸部淋巴結,機械吻合管胃、食管床,提至左頸部,胃壁與胸廓上口間斷縫合固定,留置空腸營養管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者的手術及淋巴結清掃情況,手術情況包括根治性切除術、姑息性切除術,淋巴結清掃情況包括淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、淋巴結轉移情況。②比較兩組患者的術后并發癥發生情況,包括吻合口瘺、喉返神經損傷、胸腔積液、胃排空障礙、遠期吻合口狹窄。③比較兩組患者術后隨訪1、3 年的生存情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術及淋巴結清掃情況比較 觀察組患者的淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目大于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的根治性切除率、姑息性切除率、淋巴結轉移率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術及淋巴結清掃情況比較［n(%),］

表1 兩組患者的手術及淋巴結清掃情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者的術后并發癥發生情況比較 術后,觀察組發生吻合口瘺0 例、喉返神經損傷0 例、胸腔積液0 例、胃排空障礙1 例、遠期吻合口狹窄0 例,并發癥發生率為5.00%(1/20)；對照組發生吻合口瘺1 例、喉返神經損傷2 例、胸腔積液1 例、胃排空障礙2 例、遠期吻合口狹窄1 例,并發癥發生率為35.00%(7/20)。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=5.625,P=0.018<0.05)。

2.3 兩組患者術后隨訪1、3 年的生存情況比較 隨訪1 年,兩組均無死亡病例,生存率均為100.00%,比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪3 年,觀察組死亡1 例、生存19 例,生存率為95.00%；對照組死亡6 例、生存14 例,生存率為70.00%。觀察組生存率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.329,P=0.037<0.05)。

3 討論

食管黏膜及黏膜下層淋巴血管分布非常豐富,食管癌發生、發展病灶多起源于食管黏膜及下層淋巴結雙向跳躍式轉移,并且累及患者頸胸交界處,如食管旁、賁門、胃左動脈,淋巴結轉移率高達20%［2］。手術是目前臨床治療食管癌的首選方法,但是因其解剖結構非常復雜,導致術后淋巴結轉移率高。保證手術切除長度,增強淋巴清掃范圍,是降低食管癌術后淋巴結轉移的主要影響因素,可見胸中上段食管癌切除術術式選擇尤為重要。

二切口術式是臨床應用比較成熟的一種手術方法,對傳統的胸內吻合術進行改良,研究顯示二切口用于胸中上段食管癌,因為病灶位置較高,集中于上段食管、氣管、喉返神經、主動脈弓等,手術操作難度非常大,且病灶清除并不徹底,術后患者遠期隨訪的復發率高,多發生淋巴結轉移［3］。

為了彌補二切口術式的不足,進一步提升胸中上段食管癌淋巴清掃率,臨床發現三切口術式切除術可清掃全食管段淋巴結,根治效果更加理想,患者遠期生存率明顯升高。但是,也有研究提示［4］,三切口術式手術時間長,操作更加復雜,創傷大,術后并發癥較多,尤其是圍術期甚至可誘發患者死亡,必須嚴格進行圍術期管理,才能確保三切口食管癌切除術有效實施。

本次研究結果顯示,隨訪3 年,觀察組生存率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明三切口術式治療胸中上段食管癌顯著提升了食管癌患者遠期生存率。分析原因：①中上段食管多偏右側,右胸切開無主動脈弓遮擋,手術操作視野更加寬廣,癌癥及腫瘤組織切除更加徹底中,減少殘端癌發生率,降低了術后淋巴轉移率［5］；手術清掃沿著食管縱軸呈區域性、雙向、連續或跳躍式轉移的淋巴結［6］,本次研究結果顯示,觀察組患者的淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目大于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),觀察組根治更加徹底；②三切口暴露更加充分,可直視下處理癌灶侵犯的奇靜脈,降低對靜脈的損傷,銳性分離切除,降低周圍器官的損傷［7］。觀察組未見胸腔積液、吻合口瘺或狹窄,頸部吻合能及時發現吻合口瘺,及時放置引流,防止了胸腔積液。

目前,關于三切口術式臨床推廣還存在很大的爭議,所以,在推廣使用三切口術式時,一定要注意以下事項：①對患者進行手術適應證篩查,確保患者符合手術標準。如,氣管分叉以上的胸上段食管癌或需頸部、縱隔、腹部三切口術野徹底清掃食管癌,可將三切口作為標準術式方案；腫瘤位于主動脈弓后,三切口術式能避免主動脈弓的遮擋,術野更加清晰；②三切口淋巴清掃規范性,淋巴清掃的徹底性,直接影響術后患者復發率和轉移率,關系到患者生存率,所以三切口術中清掃一定要規范,包括胸部淋巴結、胸上段、中斷、下段食管癌,氣管旁、左右肺門、膈肌上及后方,隆突門組織及周圍淋巴結；腹部淋巴結清掃包括賁門、胃小彎及胃左淋巴結；頸部清掃包括左右頸段食管旁、氣管旁及雙鎖骨上方淋巴結,保證清掃的徹底性和規范性,以彌補二切口術式清掃不徹底的局限性。

綜上所述,經頸胸腹三切口手術治療胸中上段食管癌的效果顯著,淋巴清掃更徹底,能顯著提升患者遠期生存率,并發癥少,值得推廣。