思維導(dǎo)圖結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討

徐二琴，沈暉，張瓊玉，薛永舉，耿旭

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院診斷教研室，安徽 蚌埠 233030；2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，安徽 蚌埠 233004；3. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

《診斷學(xué)》的課程大綱是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和操作對(duì)臨床疾病進(jìn)行診斷的能力[1]，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的必修課。但診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容抽象、知識(shí)點(diǎn)混雜、重點(diǎn)難于把握，記憶困難，是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)難點(diǎn)。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診斷思維能力，各種先進(jìn)的教學(xué)手段不斷被應(yīng)用[2-3]，我校也融入“基于問(wèn)題”的學(xué)習(xí)(PBL)、“基于案例”的學(xué)習(xí)(CBL) 等教學(xué)方法[4-5]，并借助于精品課堂、微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展了翻轉(zhuǎn)課堂，引導(dǎo)學(xué)生思考，鍛煉其分析思辨的能力，形成縝密的臨床思維，實(shí)證研究效果明顯[6-7]。但在翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施中我們也發(fā)現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)課堂的知識(shí)碎片化和知識(shí)點(diǎn)之間邏輯關(guān)系復(fù)雜、不容易建立相互之間記憶的聯(lián)系等問(wèn)題。為進(jìn)一步深化診斷學(xué)教改的成果，在翻轉(zhuǎn)課堂中我們?nèi)谌肓怂季S導(dǎo)圖，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，利用圖像、顏色、圖形和符號(hào)等對(duì)記憶產(chǎn)生深刻印象[8]，課下積極主動(dòng)練習(xí)，沿著導(dǎo)圖的思路查閱和復(fù)習(xí)相關(guān)資料。下面介紹實(shí)施過(guò)程：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇我院117名2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生。對(duì)照組(58名)采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，研究組(59名)采用思維導(dǎo)圖+翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。兩組的教師團(tuán)隊(duì)，教學(xué)大綱、教材、內(nèi)容和進(jìn)度均相同。

1.2 研究方法及授課形式 兩組的學(xué)生診斷學(xué)均參加講座式授課的理論學(xué)習(xí)，在完成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)后，對(duì)照組的學(xué)生參加按系統(tǒng)進(jìn)行的診斷實(shí)驗(yàn)翻轉(zhuǎn)課堂。

研究組學(xué)生參加基于典型病例的思維導(dǎo)圖+翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)：教師為研究組學(xué)生提供預(yù)選的胸腔積液、心肌梗死、急性闌尾炎的典型案例，重點(diǎn)解決相應(yīng)癥狀和體征的初步診斷、診斷依據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生自己繪制思維導(dǎo)圖的一級(jí)和二級(jí)分支，然后課下自我歸納、總結(jié)；小組學(xué)生之間可以通過(guò)圖書(shū)館查詢資料、網(wǎng)上查詢、小組之間討論多種學(xué)習(xí)形式，充分掌握疾病相關(guān)知識(shí)。繼續(xù)繪制三級(jí)、四級(jí)甚至更多分支，加深印象，最終均可以將診斷全部?jī)?nèi)容串聯(lián)貫通，領(lǐng)會(huì)“同征異病，同病異癥”的精髓，建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思路，最終在病例分析中體現(xiàn)出來(lái)效果。

在我們?cè)O(shè)計(jì)的繪制心臟相關(guān)檢查的思維導(dǎo)圖中，學(xué)習(xí)小組的成員發(fā)現(xiàn)心臟的解剖和生理功能對(duì)理解心尖搏動(dòng)點(diǎn)位置的改變、心型的判斷和心音的產(chǎn)生有很大幫助，進(jìn)一步又發(fā)現(xiàn)了瓣膜結(jié)構(gòu)和心音改變、震顫、雜音的關(guān)系，最終結(jié)合病理生理知識(shí)理解了心臟檢查中各個(gè)體征的臨床意義。

下面以心肌梗死為例，講述思維導(dǎo)圖的繪制過(guò)程：教師在微課的輔導(dǎo)中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生把主題詞“心肌梗死”放在中間，表達(dá)分支時(shí)要找準(zhǔn)關(guān)鍵詞，盡量使用圖像、顏色、符號(hào)等生動(dòng)形象的形式，發(fā)揮自己想象力，做出屬于自己的思維導(dǎo)圖。①?gòu)男募」Ｋ赖牡湫桶Y狀胸痛開(kāi)始，引出疼痛的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，重點(diǎn)導(dǎo)出腹痛的問(wèn)診要點(diǎn)和腹部體檢的內(nèi)容；②再?gòu)陌l(fā)熱導(dǎo)出血常規(guī)分析和發(fā)熱病因；③從奔馬律、S1減弱的體征導(dǎo)出心臟視觸叩聽(tīng)，心衰機(jī)制，肺瘀血，肺臟的視觸叩聽(tīng)；④心肌酶譜的檢查導(dǎo)出轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶；⑤最后重點(diǎn)復(fù)習(xí)心電圖的特征性動(dòng)態(tài)改變；⑥以心梗處理原則與前面癥狀、體征和輔助檢查的診斷作用相呼應(yīng)(見(jiàn)圖1)。這樣就把整本教材串起來(lái)，再結(jié)合典型的病例分析，臨床思維能力就容易搭建了。最后插入各種圖片、音頻、視頻、鏈接歷年胸痛微視頻大賽的網(wǎng)址，進(jìn)一步發(fā)揮多媒體網(wǎng)絡(luò)的作用。

圖1 基于心肌梗死的思維導(dǎo)圖范例

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系

1.3.1 客觀評(píng)價(jià) 由兩部分構(gòu)成：理論考試成績(jī) (滿分為100分) 、臨床實(shí)踐技能考核(滿分為30分)。技能考核由包括問(wèn)診技巧 (病史采集、臨床思維) 、體格檢查技能(人文關(guān)懷)、化驗(yàn)單分析、心電圖解讀。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià) 采用不記名方式問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行研究組學(xué)生對(duì)基于思維導(dǎo)圖的翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用感受。告知學(xué)生問(wèn)卷與學(xué)習(xí)成績(jī)無(wú)關(guān)，要求接受調(diào)查的學(xué)生思考并選擇最符合自己真實(shí)意愿的選項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷59份，收回問(wèn)卷59份，有效回收率59份，有效問(wèn)卷為100%。

2 結(jié)果

2.1 客觀評(píng)價(jià) 以兩組學(xué)生的前一學(xué)年平均總成績(jī)、學(xué)生男女構(gòu)成比作為基線數(shù)據(jù)的比較，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；對(duì)兩組的理論知識(shí)考試成績(jī)、實(shí)踐技能考試分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示研究組均高于對(duì)照組，兩組間成績(jī)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。表明研究組中將思維導(dǎo)圖與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合的教學(xué)模式可以提高診斷學(xué)的學(xué)習(xí)效率，對(duì)診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)的掌握起到一定的輔助作用。

表1 兩組的理論、實(shí)驗(yàn)技能成績(jī)比較

2.2 主觀評(píng)價(jià) 問(wèn)卷調(diào)查顯示學(xué)生在“提高學(xué)習(xí)興趣、積極性改善、學(xué)生主動(dòng)參加討論”等方面，認(rèn)可度均在95%左右；在是否可以“有助于概念的記憶、理解，提高學(xué)習(xí)效率”等方面，學(xué)生的認(rèn)可度在90%左右，效果比較滿意。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基于思維導(dǎo)圖的翻轉(zhuǎn)課堂問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

當(dāng)今社會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)能力和素質(zhì)的評(píng)判絕對(duì)不是簡(jiǎn)單的知識(shí)積累，而是對(duì)信息的獲取、分析、處理、應(yīng)用的能力。醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)模式也從“經(jīng)典學(xué)院模式”轉(zhuǎn)為“崗位勝任力”[9-10]的培養(yǎng)，國(guó)家教育部也推動(dòng)了課堂教學(xué)改革，旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和潛能[11]，因此，在進(jìn)行新的教學(xué)方法研究時(shí)，我們更加關(guān)注能提高學(xué)生綜合能力，并能鍛煉其自學(xué)能力的新方法的實(shí)踐。

我們?cè)凇对\斷學(xué)》教學(xué)中引入思維導(dǎo)圖方法這種可視化的組織性思維工具[12]，建立學(xué)習(xí)型組織，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮教與學(xué)的互動(dòng)性，客觀與主觀考核的結(jié)果都顯示研究組的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于對(duì)照組。以思維導(dǎo)圖作為翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)施的架構(gòu)基礎(chǔ)，使大量碎片化、邏輯關(guān)系復(fù)雜的翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)容的學(xué)習(xí)過(guò)程變得有序，有助于開(kāi)發(fā)學(xué)生大腦潛能[13]，并有助于研究學(xué)生通過(guò)橫向縱向的融會(huì)貫通聯(lián)系繪圖，逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立完成整體化的臨床思維的建立，從而完成醫(yī)學(xué)生的臨床思維建立、臨床技能的培養(yǎng)、崗位勝任力的提高。與國(guó)內(nèi)其它結(jié)果相同，都顯示了在醫(yī)學(xué)相關(guān)的教學(xué)中思維導(dǎo)圖的應(yīng)用有助于提高學(xué)生的素質(zhì)和能力[14-15]。基于思維導(dǎo)圖的翻轉(zhuǎn)課堂則可以鞏固翻轉(zhuǎn)課堂的成果，進(jìn)一步深化教學(xué)改革，形成主動(dòng)參與的“探究性”教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

需要注意的是，有10%左右學(xué)生認(rèn)為效果一般或者不好，我們的分析認(rèn)為這與他們沒(méi)有掌握思維導(dǎo)圖的自主繪制的重要性和方法，套用老師的思維導(dǎo)圖，未主動(dòng)繪圖有關(guān)。