腦卒中急救護士崗位體驗的質性研究

龐舒嫻，陳嘉怡，黃文伶，熊國棟，汪莉

(1. 廣西南寧市第二人民醫院，廣西醫科大學第三附屬醫院護理部，廣西 南寧 530031；2. 廣西南寧市第二人民醫院，廣西醫科大學第三附屬醫院五象醫院ICU，廣西 南寧 530031；3. 廣西南寧市第二人民醫院，廣西醫科大學第三附屬醫院急診科，廣西 南寧 530031)

基于目前我院急性卒中患者門急診量的現狀，為打造特色的“多學科并聯的卒中救護模式”，推進高級卒中中心的運行，2018年6月我院正式設立了卒中急救護士崗位，同時就卒中急救護士的崗位職責、能力要求、工作流程、管理方法及評價標準等多方面都做出詳細實施方案計劃和規定。經過2年的實踐，至今已培養了有資質的腦卒中急救護士12名，并取得顯著成效。卒中急救護士通過在急診接診卒中患者后全程協調、跟隨協助完成介入治療前期工作的一站式救護，促進院內卒中救護模式多環節無縫銜接的實施。本研究通過訪談腦卒中急救護士，了解其崗位管理模式的工作體驗，為進一步完善腦卒中急救護士管理模式，促進卒中專科護理發展提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究采用目的抽樣法，選取2018年7月—2020年7月在我院急診科12名卒中急救護士為研究對象。入選標準：①在研究時間段在本院急診科擔任卒中急救護士半年以上；②記憶力正常、無精神病史等特殊情況，有較好的表達能力可以完成深度訪談；③自愿參加，配合本研究者。訪談以獲得受訪者最大信息為準，方可結束。12名研究對象的一般資料見表1。其中，男性4人，女性8人；年齡24～39歲，平均(30.75±4.45)歲；工齡3～16年，平均(8.25±4.33)年；文化程度：大專3人，本科9人；職稱：護士4人，護師5人，主管護師3人；婚姻狀況：未婚5人，已婚7人；擔任卒中急救護士時間1～2年，平均(1.75±0.45)年。

表1 受訪卒中急救護士的一般資料

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱 查閱國內外文獻[6-8]，根據現有文獻查閱的研究成果進行回顧和總結，形成初擬訪談的提綱，然后經過對在我院急診科3名卒中急救護士進行預訪談后，再次修訂采訪問題，最后擬定了采訪提綱：①您認為卒中急救護士在工作與學習的過程中應該承擔哪些角色？②您認為卒中急救護士與其他護士工作崗位勝任能力方面有什么區別？您認為作為一名卒中急救護士應該具備哪些專業知識?您認為作為一名卒中急救的護士應該具備哪些專業技能?③您認為在工作、學習過程中能體現卒中急救護士專業性和價值感的有哪些方面？④您作為卒中急救護士有哪些經歷？感受如何？⑤請您回憶在卒中急救工作中讓您最有成就感的1～2件事?您認為在這些事件中什么原因讓您做得這么出色?⑥介紹您認為在卒中急救工作中最失敗或最不順利的1～2 件事?請分析失敗的原因?⑦您對當前卒中急救護士的角色還有哪些看法？⑧作為腦卒中急救護士對您個人、家庭、生活有什么影響？⑨您對卒中急救護士角色的發展有什么建議？⑩作為卒中急救護士，您遇到什么困難，希望得到哪些幫助？

1.2.2 資料收集 采用半結構式訪談法，根據實際情境對整個訪談流程如提問的方式，提問的順序等做出相應的調整。訪談前，對訪談對象說明目的、意義、所需時間，遵循自愿參加的原則，并就全程錄音征得知情同意，承諾受訪者對其訪談資料信息進行保密。訪談在相對安靜、不受干擾的環境進行，確保環境和訪談過程的隱私性。通過面對面的深度訪談，收集受訪卒中急救護士的真實崗位體驗，全程對訪談內容進行同步錄音。注意觀察訪談對象的語音語調、肢體舉動與面部表情變化，耐心仔細傾聽并及時記錄信息，鼓勵患者充分表達。個案采用N1、N2、N3等進行編碼，訪談時間為30～45 min。

1.2.3 資料分析 采用Colaizzi現象學研究資料分析7步驟[9]來對資料進行分析：①24 h內將訪談錄音資料轉化為文字內容word版，反復仔細閱讀訪談記錄，并結合現場筆記充分熟悉資料；②提取文本中與研究問題吻合的有意義的、反復出現的重要觀點短語、句子和陳述信息進行標記；③對高頻短語或觀點進行反復推敲，然后歸納、編碼、構建意義單元；④編碼觀點反思，汲取內涵，整合觀點，提煉主題；⑤將每個主題聯系到研究對象的原始描述，對每個主題寫出全面、詳細的定義和描述；⑥總結歸納，陳述本質性結構，升華主題；⑦資料整理后將主題內容和結構返回給訪談者求證，以確保結果的準確性。

2 結果

經過整理分析訪談資料，提煉歸納了3個主題，每個主題還有多個副主題：

2.1 主題一：崗位帶來積極的成長與收獲

隨著教育改革的不斷深入，以教育信息化為契機，將促進幼兒園教學中教師教學理念、教學內容表現形式、教學模式等全方位深層次的變革。在幼兒園信息化教學中，課件制作與使用、信息技術與課程融合使用是幼兒教師日常教學中主要涉及的兩個方面，信息化教學的優勢與反思涉及幼兒教師的信息化教學理念，是決定教育信息化應用效果的重要方面，本文將從這三個方面闡述與分析。

2.1.1 個人能力的提高 卒中患者病情變化迅速且兇險，卒中救治爭分奪秒。卒中急救護士崗位要求在具備豐富神經專科知識(快速準確識別卒中患者、靜脈置管、抽血、遵醫囑給溶栓藥等)的基礎上，同時掌握急診急救技能和協調各環節、多學科卒中急救團隊的能力[10]。受訪者都表示，崗位經歷對卒中專業知識和個人業務能力有很大的提高：①N3：卒中急救護士需要經過專科的理論知識、操作技能、急救流程等方面的培訓，通過考核之后才能上崗；②N7：相比于普通的護士，卒中急救護士多掌握了一項急救技能，對于個人能力上是有了很大的提升；③N11：卒中急救護士具備專業的卒中急救知識和技能，救治卒中病人的能力要比普通護士強得多；④N12：現在腦卒中病人越來越多，作為卒中急救護士，在工作中接診的卒中病人也很多，經過不斷地接診與救治卒中病人，熟能生巧，卒中病人急救技能、各個環節協調能力也在不斷提高。

2.1.2 自我價值實現的滿足感 卒中急救護士負責全流程跟隨協助完成卒中救護流程，以在急診接診卒中患者為起點，以轉入卒中單元為終點，全面負責卒中患者的接診、分診、救治、檢查、轉運等工作，其工作效果也得到了患者、家屬、多學科救治團隊及醫院層面的認可。受訪者都有表示，在崗位工作中充滿了救死扶傷的責任感和動力，增強了職業認同感和個人價值的實現：①N2：作為一名卒中急救護士，掌握了卒中急救知識，具備卒中患者救治能力，這相較普通護士而言，更加多了一份成就感與自豪感；②N6：我們通過自己的急救技術和能力挽救患者生命，為患者爭取時間，提高患者的預后，這對我們來說是無比自豪的；③N10：職業價值感就存在于我們的工作中，卒中急救護士這一角色不僅為患者帶來了福音，同時也推動了科室的發展，也幫助提高醫院整體的救治水平；④N11：掌握了卒中知識后，能給自己的家人提供了專業的幫助、專業的救治渠道和醫療資源。

2.1.3 促進卒中急救專科的發展、提升影響力 卒中急救護士是卒中急救團隊中非常重要的成員，屬于復合型專科人才，其職業發展和定位有更為豐富的內涵：提高卒中急救效果，改善患者結局，助力卒中中心良性運轉，促進腦卒中護理專業化，對患者、醫院和學科發展多方都有正向積極的影響力[11]。①N1：我們卒中急救護士，具備快速分辨、快速處置卒中病人的能力，同時還擔任溶栓護士、放射科護士的一個角色，在卒中患者救治的全過程扮演著十分重要的角色；②N7：卒中急救護士存在是十分有必要的，卒中急救護士這個角色發揮重要作用，使得我們的急救流程順暢很多、時間壓縮很多；③N9：可以明顯感受到，卒中急救護士給卒中急救工作帶來了很多便利；④N11：由卒中護士負責這個卒中病人，就減少了責任推脫，或者處理不及時等問題，急救工作也有統籌性；⑤N12：卒中急救護士這一崗位的設置，極大縮短了卒中急救流程的時間，時間就是生命，這不僅為患者爭取到更多機會，也推動醫院卒中急救水平更上一個臺階。

2.2 主題二：面臨的負面壓力與困難

2.2.1 卒中急救工作風險和負荷壓力大 卒中急救不同于其他急癥、急診問題，卒中救治有明確的時間窗要求，急救工作分秒必爭，對卒中急救護士要求有很高的專科職業素質，要反應敏捷、動作麻利、觀察細致、處事鎮定，對患者態度和藹，也承受了一定的工作風險和心理壓力。①N3：腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，迅速、準確的急救處理對于患者來說十分關鍵，這對我們的救治能力也是一個挑戰；②N5：卒中急救護士要具備專業的救治知識和技能，盡最大努力為患者爭取時間，爭取機會，要在時間窗內的完成急救措施，挽救患者生命；③N9：作為卒中急救護士，需要快速分辨卒中患者后建立起綠色通道，走卒中急救流程，這個過程中時間就是生命，不能多耽擱，這就要求我們要有很強的專科知識和救治能力；④N10：卒中急救護士除了要有專科的救治能力，在出色完成救治工作的同時，還需要有強大的心理素質，去面對患者和家屬。

2.2.2 個別腦卒中急救步驟質量控制指標執行困難 所有的受訪者都提到了對于卒中急救環節指標中的“護士分診時間到血標本采集時間要求在5 min內”和“患者抵達醫院時間到患者完成CT檢查離開CT室時間要求在30 min內”的完成總是存在非常大的困難，解釋的理由有：①醫生開急查采血單據需要時間；②送血路上會需要消耗時間；③有時候CT室會正在為別的病情緊急、也需要做CT檢查的患者服務，過程無法中斷，影響之后卒中患者的CT檢查；④基本可以完成的時候，是需要多人(急診其他搶救護士)一起參與和幫忙。①N2：流程上要求護士在5 min內采集血標本，這個是比較難執行的；②N3：流程內規定抽血5 min內完成，但是忽略了送檢過程中的耗時，這個環節在質量評價中出現問題較多，對整個流程影響也比較大；③N6：流程上就是5 min內抽血完成這個環節執行不到位，其中就有很多因素的影響，導致不在規定之內完成，比如醫生開單、醫生談話、取得患者及家屬知情同意、血標本送檢需要一定的時間；④N8：假如CT室正好在為其他急危重癥患者做檢查，我們需要等待，這個環節就會消耗一些時間；⑤N10：卒中急救這個流程在執行的過程中，會受到諸多因素的影響，單靠一名卒中護士是很難完成的，往往需要其他護士協助才能按時間節點完成。

2.2.3 特殊情況下人手不足的經歷 卒中患者是由卒中急救護士來專人負責急救護理工作，但偶爾也會遇到在崗的急救護士人數遠遠不能滿足臨床實際，實在忙不過來、需要啟動其他卒中急救應急人員的時候。例如遇上同時有兩名卒中患者(或者一位卒中患者，另外還有其他內科病種的急危重癥搶救患者)差不多同時抵達醫院，之前提到的卒中急救質控指標的實現和完成會變得更加困難。①N5：現在卒中病人越來越多，在工作中也遇到過同時來兩名卒中患者的情況，這個時候單靠一名卒中護士是忙不過來的；②N6：卒中急救護士是從急診科護士中培養、篩選出來的，承擔急診專科護士和卒中急救護士雙重角色，除了負責卒中病人的急救工作，也需要承擔起其他急危重癥患者的救治，這在實際工作中難免會出現相互沖突的時候；③N9：作為卒中急救護士，我比較害怕遇到同時來兩個卒中患者的情況，因為我一個人沒有辦法同時處理兩名卒中患者，需要另一名卒中急救護士或者急診科其他護士的協助。

2.2.4 卒中急救質控評價體系單一 目前，本院卒中急救質控評價體系單一，即以是否完成質控指標所用的時間作為唯一的評價標準。①N3：評價卒中急救工作質量的唯一標準就是時間，但整個急救流程存在很多影響因素，導致我們往往不能在規定時間內完成規定的操作，評價中忽略了這一點；②N3：經過反復多次的實踐表明，部分操作是很難在流程規定時間內完成的，尤其是5 min內完成抽血，建議根據實際情況適當調整時間節點，或者可以將部分操作的時間打包整合，我只要在規定的時間內完成這幾項操作就行了，至于每項操作的先后順序可以靈活多變；③N4：評價卒中急救工作質量的唯一標準就是時間，但整個急救流程存在很多影響因素，導致我們往往不能在規定時間內完成規定的操作，評價中忽略了這一點；⑤N8：經過反復多次的實踐表明，部分操作是很難在流程規定時間內完成的，尤其是5 min內完成抽血，建議根據實際情況適當調整時間節點；⑥N9：流程是固定的，但是現場的急救是靈活多變的，部分操作是可以同時進行的，建議可以將部分操作的時間打包整合，我只要在規定的時間內完成這幾項操作就行了，至于每項操作的先后順序可以靈活多變。

2.3 主題三：對未來的期望和建議

2.3.1 多學科合作密切性仍需繼續加強 卒中院內救治流程是一個高度組織化的醫療資源運行管理的過程，涉及多學科、多團隊之間的相互協調緊密配合，各環節只有依照規范的標準化診療流程順暢運轉，各司其責，才有可能爭取到寶貴的時間，挽救患者生命[12]。受訪者都有表示，雖然目前本院的“多學科并聯的卒中救護模式”運行效果良好，但多團隊、多學科合作的密切性仍可進一步繼續加強。①N1：卒中急救流程的執行與運轉需要多個學科多個部門的相互協助、相互配合，120、急診科、神經內科、檢驗科、放射科、導管室每一個科室都發揮著重要作用，每一個環節都至關重要；②N5：卒中患者的救治尤其強調一個時間窗，時間對患者來說就是生命，我們救治流程上的每一個部門、每一個環節都非常重要，需要各部門高度的配合才能推動這個流程順利、迅速運轉，將時間壓縮至最低；③N8：在院內卒中急救工作中，各個科室之間的配合越來越好，但也存在著不足之處，我們應該不斷吸取經驗，不斷改進，提高各學科、各團隊配合默契度，把握住每一個環節，盡最大努力為患者爭取時間和機會。

2.3.2 獎勵、待遇有待提高 我國卒中每年新發病例約250萬。近年來隨著腦卒中發病率和救治量的增加，卒中急救護士的工作量、強度也相應加大[13]，但是增加的勞動付出沒有在績效、獎金和評優評先等方面得到相應的體現。①N2：卒中急救護士要擔任起卒中患者以及其他急危重癥患者的急救工作，這相較于普通的急診科護士來說，工作量增加了，希望可以獲得相應的績效；②N3：隨著卒中病人的逐漸增多，卒中急救護士的工作量大也會隨之增多，同時也需要承受多一份的心理壓力和工作負荷，我希望可以獲得相應的獎金或績效；③N7：卒中急救護士的價值感與自豪感存在于急救工作中，如果可以對表現突出的卒中急救護士進行表彰，那對我們的工作是一份極大的肯定和鼓勵，增強我們的信念感。

2.3.3 希望有更多繼續學習和交流的平臺 隨著卒中急救先進技術的不斷發展，卒中急救護士的知識和技能也需要持續更新。受訪者有表示希望給予更多傾聽交流與學習培訓機會等愿望，實際工作中這方面訴求沒有得到管理層足夠的支持，包括提供相應資源、發展平臺和繼續學習的機會。①N6：作為一名卒中急救護士，需要非常扎實的專科知識和急救技能，需要與時俱進，持續更新，如果能有更多的學習的機會或者平臺，對于卒中急救護士整體素質的提升有積極作用；②N12：我希望可以有外出學習、進修的機會，提升自身能力的同時，將更加先進的理念、知識和技術帶回來，反哺我們的卒中急救。

3 討論

3.1 為崗位和人才培養及發展提供更多資源支持 卒中急救護士崗位的設立與實踐，是將卒中救治關口進一步前移的重要戰略性舉措。卒中急救護士作為卒中專科護士根據診療需求分類出的多重專科角色之一，有更多機會成為卒中專科護士。本研究中，崗位為受訪者帶來了許多的職業獲益感體驗：卒中急救崗位的經驗，不僅能促進護士卒中專科知識和急救業務能力的提高，同時，也能在個人精神層面上得到更多醫務同仁、患者以及醫院層面的普遍認同，提升了自我價值實現的滿足感。另外，崗位還帶來了社會價值和意義，不但有利于護理人員個人的發展，更能為卒中患者提供高質量的急救專科護理服務，促進卒中急救專科的發展和人才隊伍建設，為醫院提升行業影響力[14]。

卒中急救護士崗位也會面臨相應的壓力和困難：腦卒中發病急，疾病復雜、不穩定性使卒中急救護士面臨的風險系數增高，承受的工作壓力和心理壓力不言而喻。受訪者應學會自我調整心理狀況，增強自身的崗位勝任能力來適應復雜多變的特殊情況并做到有效的風險和壓力應對[15]。另一方面，管理層重視卒中急救護士在崗位管理模式中的工作感受，采取應對方式如成立科室內情緒支持互助小組分享情緒，開通相應的心理咨詢通道，合理配置人力資源，營造良好的工作氛圍。 醫院層面應進一步加強和推廣卒中急救人才培養和儲備，掌握卒中急救業務能力的護理人員越多，面對同時來多個搶救患者等特殊情況也可以分擔壓力和更好的開展卒中急救工作。對于受訪者對待遇和學習進修的期望，管理層也應給予積極的回應，在獎勵和待遇、外出學習進修方面上多給予更多的傾斜和支持，為專業人才的培養及發展提供更多資源和學習、發展的機會，借鑒和引入更多先進的理念、知識和技術，填補空白，提升實力。

3.2 以實踐為基礎，優化崗位管理和流程改進 受訪者對本院“多學科并聯的卒中院內救護模式”的工作效果基本都得到了高度的肯定，但是與國際、國內先進水平相比，在多團隊、多學科急救合作的持續性和密切性仍有提升空間。偶爾會出現人等物、人等人、物等人、人手不足、忙不過來等特殊情況，增加了院內救治無效等待時間，導致個別腦卒中急救步驟質量控制指標執行困難。針對以是否完成質控指標所用的時間作為唯一的崗位效率評價標準的情況，管理層應賦予卒中急救護士相應提出意見和建議的權力，讓其能在工作中積極參與或制定卒中急救專科護理質量指標，提出改進護理工作方法，以調動其在流程管理中的自主性和積極性。

在管理層的支持下，我院已成立了卒中院內救治質量控制小組，從制度上要求各環節時間節點嚴抓共管，支撐數據驅動的臨床質量持續改進，加強“多學科并聯卒中救護模式”的有效性。同時，收集每例卒中患者溶栓、取栓治療各個關鍵節點時間及存在問題，將問題反饋至各個科室。定期組織相關部門召開流程優化分析會議，每周五對一周內綠色通道患者時間管理進行分析，總結分析院內救治時間和共同探討流程持續優化方案，增進團隊成員相互配合的積極性，從而減少團隊成員、醫療資源的無效等待時間。相信隨著流程不斷地改善，卒中急救護士的崗位得到進一步優化管理，一定能夠將卒中急救真真實實做到環環相扣、不留空隙，讓更多的患者從過程中獲益。

4 總結

本研究從質性研究的角度探索卒中急救護士真實的崗位體驗，為管理者了解崗位需求，制定合理的工作流程、崗位管理方案有積極作用。目前的卒中急救護士崗位不僅能為護士個人、學科發展、醫院和患者帶來許多正向價值，也需要醫院和管理層正視崗位中會面臨的負面壓力、困難以及卒中護士的期望與建議，為崗位和學科人才的培養及發展提供更多資源支持，進行優化崗位管理和持續流程改進。