自我效能在住院2型糖尿病患者健康素養和自我管理行為間的中介效應

李乾，魯華鵬

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率逐年升高，已經成為了一個嚴重的全球公共衛生問題。2010年Yang WY等[1]研究報道我國標準化糖尿病患病率為9.7%，已有糖尿病患者9460萬，其中2型糖尿病占90%以上。國內外的有關研究[2-3]表明糖尿病患者的自我管理行為會直接或間接地影響患者的血糖控制水平，糖尿病又是一種終生性慢性疾病，所以在很大程度上依賴患者的自我管理。國內外的許多研究都表明糖尿病患者的自我效能是自我管理行為的重要影響因素[4-5]，自我效能水平越高的患者自我管理行為水平越高。一般來說健康素養高的患者自我效能水平也比較高，而健康素養和自我管理行為的關系還不太清楚。有的研究[6]表明糖尿病患者的健康素養很可能通過一個中介變量作用于自我管理行為，這個中介變量很可能就是自我效能。所以本研究旨在調查2型糖尿病患者健康素養、自我效能和自我管理行為的現狀，并探討這三個變量間具體的關系，為制定提高糖尿病患者自我管理行為水平的措施提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣的方法，選取2019年9～12月在西安市某醫院住院的2型糖尿病患者360例。納入標準：①符合1999年WHO有關2型糖尿病的診斷標準；②年齡>18周歲；③確診時間≥3個月。排除標準：①意識障礙、認知障礙或不能進行言語溝通者；②合并嚴重急慢性疾病，如嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭、腫瘤等；③妊娠期糖尿病患者；④不愿意參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 由研究者自行設計，包括社會人口學資料和疾病相關資料。社會人口學資料：年齡、性別、文化程度和家庭月收入。疾病相關資料：糖尿病治療方式、并發癥種類、病程。

1.2.2 慢性病患者健康素養量表 該量表以澳大利亞墨爾本大學Jordan JE教授等[7]編制的Health Literacy Management Scale(HeLMS)量表為基礎，孫浩林[8]對其翻譯后進行了修訂，最后形成了慢性病患者健康素養量表。該量表共24個條目，4個維度，包括信息獲取能力9個條目，交流互動能力9個條目，改善健康意愿4個條目，經濟支付意愿2個條目。采用Likert 5級評分法，總分為24～120分，得分越高表示健康素養水平越高。孫浩林[8]測得該量表的Cronbach’s α為0.894，本研究測得該量表的Cronbach’s α為0.928。本研究采用得分指標進行分析，得分指標=(實際得分/最高可能得分)×100%，得分指標≥80%，表示患者具備健康素養；得分指標≤80%，表示患者不具備健康素養。

1.2.3 糖尿病自我效能量表 該量表是美國斯坦福大學的Lorig K等[9]在對糖尿病病人自我管理的研究過程中設計的，共包括8個項目，反映了糖尿病病人在多個方面的自我效能，包括飲食管理、運動管理、血糖管理和病情控制等內容。每個項目均采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心，8個項目的平均分反映了自我效能水平，得分越高說明自我效能水平越高，量表最終得分范圍為1～10分。孫勝男等[5]測得該量表的Cronbach’s α為0.75，本研究測得該量表的Cronbach’s α為0.879。本研究將得分指標≤60%定義為差，60%～80%定義為中等，≥80%定義為良好。

1.2.4 糖尿病自我管理行為量表(Diabetes Self-Care Scale，DSCS) 此量表由王璟璇等[10]于1998年對Hurley AC及Shea CA[11]所開發的DSCS進行翻譯修訂而成，在國內使用廣泛。量表共有26個條目，反映了糖尿病自我管理的6個方面，量表的6個維度分別是飲食管理、運動、用藥管理、血糖監測、足部護理、高低血糖的處理。量表采用李克特5點計分法，選項從“完全沒做到”(1分)至“完全做到”(5分)，分數越高表示受試者的糖尿病自我管理行為水平越高。王君俏等[12]的相關研究測得該量表的Cronbach’s α為0.88，本研究測得該量表的Cronbach’s α為0.93。得分指標同上。

1.3 資料收集方法 本研究采用訪談和問卷調查法收集資料。調查前，研究者向符合入選標準的患者說明此研究的目的和意義，獲得患者的知情同意后，由患者獨立完成問卷的填寫。對于嚴重的糖尿病視網膜病變，書寫困難，文化程度太低而不具備閱讀能力的患者，由研究者逐條閱讀解釋，根據患者的實際情況填寫問卷。總共發出360份問卷，回收的有效問卷350份，有效回收率為97.22%。

2 結果

2.1 患者的一般資料 350例糖尿病患者中：男性213例(60.86%)，女性137例(39.14%)；年齡(58.86±11.61)歲；文化程度主要是高中及以上221例(63.14%)；月收入3000元以下的151例(43.14%)，3000～5000元的140例(40.00%)，5000元以上59例(16.86%)；糖尿病的主要治療方式：口服降糖藥131例(37.43%)，單純胰島素75例(21.43%)，口服降糖藥+胰島素126例(36.00)，僅生活方式18例(5.14%)；糖尿病的并發癥：無并發癥141例(40.29%)，一種并發癥73例(20.86%)，兩種并發癥110例(31.43%)，三種及以上占26例(7.42%)；糖尿病病程(11.16±6.59)年。

2.2 2型糖尿病患者健康素養水平 350例糖尿病患者健康素養得分(105.18±13.54)分，具備健康素養286例，占81.71%；不具備健康素養64例，占18.29%。各維度得分見表1。

表1 2型糖尿病患者健康素養總分及各維度得分 (n=350)

2.3 2型糖尿病患者的自我效能水平 350例糖尿病患者的自我效能得分(6.53±1.15)分，其中水平良好38例，占10.86%；水平中等190例，占54.29%；水平差122例，占34.85%。

2.4 2型糖尿病患者的自我管理行為水平 350例糖尿病患者的自我管理行為得分(88.40±14.07)分，其中水平良好45例，占12.86%；水平中等219例，占62.57%；水平差86例，占24.57%。各維度得分見表2。

表2 2型糖尿病患者自我管理行為總分及各維度得分 (n=350)

2.5 2型糖尿病患者健康素養、自我效能和自我管理行為間的相關性分析 2型糖尿病患者的健康素養和自我效能呈中度正相關(r=0.653)，和自我管理行為呈中度正相關(r=0.602)，自我效能和自我管理行為呈高度正相關(r=0.807)，相關系數均具有統計學意義(P<0.01)。具體結果見表3。

表3 2型糖尿病患者健康素養、自我效能和自我管理行為間的相關性 (n=350)

2.6 自我效能在2型糖尿病患者健康素養和自我管理行為間的中介效應分析 設自變量健康素養為X，中介變量自我效能為M，因變量自我管理行為為Y。依據溫忠麟等[13]提出的中介效應檢驗流程，列出以下三個回歸方程，并檢驗各自的回歸系數。第一步，回歸系數c=0.625，檢驗顯著(P<0.01)，則X對Y的總效應為0.625；第二步，回歸系數a=0.056，b=8.821，檢驗顯著(P<0.01)，則表明中介變量M在X對Y的影響中體現出中介效應的作用，中介效應ab=0.056×8.821=0.49；第三步，回歸系數c′=0.135，檢驗顯著(P<0.01)，在控制了中介變量M后，X對Y的影響依然顯著，則M起部分中介效應的作用，其中X對Y的直接效應為0.135。由此可見，自我效能在2型糖尿病患者健康素養對自我管理行為的影響中起部分中介效應的作用，中介效應占總效應的比例為0.056×8.821/0.625×100%=79.04%。具體結果見表4。中介效應分析示意圖見圖1。

表4 自我效能在2型糖尿病患者健康素養和自我管理行為間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 2型糖尿病患者健康素養、自我效能和自我管理行為的現狀分析 本研究結果顯示有81.71%的2型糖尿病患者具備健康素養，這比國內外相關研究[14-15]的結果高。這可能與本研究所采用的評分標準還有研究工具所側重測量的健康素養層次不同有關。依據Nutbeam D[16]對健康素養層次的劃分，健康素養分為功能性健康素養、互動性健康素養和評判性健康素養。大多數研究的研究工具側重測量患者的功能性健康素養，即患者的閱讀和計算能力。本研究的研究工具注重測量患者的互動性健康素養，對另外兩個健康素養涉及得少，而且互動性健康素養比功能性健康素養易于測量。此外，本研究患者的文化程度高中及以上占63.14%，總體文化程度比較高，這在一定程度影響了患者的健康素養水平。本研究的結果顯示患者改善健康意愿和經濟支付意愿維度的健康素養得分偏低，這可能的原因是研究對象的收入大多處于中低水平，不能很好地負擔醫療支出，病程長的患者居多，大多數患者隨著病程的延長對疾病的管理采取消極的態度，所以改善健康的意愿不高。

注：c為健康素養對自我管理行為影響的總效應；a、b為自我效能的中介效應；c′為健康素養對自我管理行為影響的直接效應，**P<0.01。

本研究的結果顯示54.29%的患者自我效能水平中等，這和國內相關研究[17-18]結果相似。

本研究的結果顯示62.57%的患者自我管理行為水平中等，這和國內的相關研究[19-20]結果相似。自我管理行為各維度中，用藥管理得分最高，血糖監測得分最低，這和國內的相關研究[19-20]結果相似。用藥管理得分高的原因可能是用藥能夠給患者的疾病管理帶來直接的好處產生實際的效果，所以患者比較信賴藥物在血糖控制上的作用，服藥依從性相對來說比較高。血糖監測為有創性的操作，大多患者不能長期耐受這個過程，并且也沒有認識到血糖監測對病情控制的重要作用，所以血糖監測的得分最低。

3.2 自我效能在2型糖尿病患者健康素養和自我管理行為間的中介效應 本研究的結果顯示2型糖尿病患者健康素養、自我效能和自我管理行為間兩兩存在著顯著的正相關性，這和國內外的相關研究[4，17，21]結果相似。擁有較高健康素養的人能夠更有效地獲得健康信息，并利用這些健康信息做出正確的健康決策，從而改善自身的健康狀況，獲得的成功經驗同時增加了他們對疾病管理的信心，所以自我效能也就比較高。個體的行為取決于他對實行這個行為所需要能力的信心而不是個體實際具備的能力，因為自我效能感決定了個體將用他的知識和技能做什么[22]，所以自我效能水平高的患者擁有良好的自我管理行為。良好的糖尿病自我管理行為的實現需要患者具備自我管理行為包含的各個維度所需的專門知識和決策能力，這就需要患者具備良好的健康素養[23]，這在一定程度上解釋了健康素養對自我管理行為的直接效應。本研究的結果表明健康素養對自我管理行為的影響大部分是通過自我效能這個中介變量的中介效應實現的，這和Paasche-Orlow MK等[24]提出的健康素養和健康結果間的理論框架相符，即健康素養會影響患者的自我管理知識、技能、問題解決能力、自我管理的動機和自我管理的自我效能，并最終影響患者的行為。

綜上所述，在本研究的2型糖尿病患者中，81.71%的患者具備健康素養，大多數患者的自我效能和自我管理行為都處于中等水平，自我效能在健康素養對自我管理行為的影響中發揮著部分中介效應的作用，中介效應占總效應的79.04%。這些結果提示護理工作者在制定提高糖尿病患者自我管理行為水平的措施時，除了注重提高患者的健康素養水平外，應特別重視患者自我效能水平的提高。