維持性血液透析患者抑郁狀態的危險因素分析

羅俊，徐麗君，張祥貴，余萬江，龐淼楠，譚建梅

[遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東 珠海 519000]

隨著人口老齡化的不斷加快，慢性腎臟病的患病率正在顯著上升，全球受影響的人數估計在11%～13%之間[1]，每年接受血液透析治療的患者也越來越多，隨著血液凈化技術的不斷提高，越來越多的慢性腎臟病患者可通過血液透析盡可能延長生存時間，而較長的透析時間以及較高的透析費用，使得行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的患者極易出現焦慮抑郁等負性情緒，這些負性情緒不但會對透析效果產生影響，還干擾患者家屬的生活質量。據流行病學調查，普通人群中老年人抑郁癥的患病率為2%～32.7%[2]，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的抑郁癥患病率為23%～39%[3]，接受血液透析患者的抑郁癥患病率為13%～54%[4]，患病率可能會因為抑郁癥狀篩查的工具不同而有所差異。我們采用PHQ-9抑郁癥篩查量表進行抑郁心情的評估，自制問卷的方式調查血液透析患者的一般狀況，匹茲堡睡眠質量指數量表評估睡眠質量，查爾森合并癥評分評估合并癥情況，探討血液透析患者存在抑郁心情的危險因素，指導醫護人員的治療及護理方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例來自2020年3月—2020年9月于遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院規律行血液透析患者。納入標準：①所有患者均獲得知情同意后納入；②具備合作交流能力，不能獨立完成問卷的患者則在醫生的幫助下完成；③納入時未參與其他的干預性研究；④年齡滿足18～75歲；⑤明確診斷為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，并已經規律血液透析3個月以上的患者。排除標準：符合以下任意一項者予以剔除：①無法或不愿完成研究所需要的流程；②正在參與干預性臨床試驗；③急性腎損傷行血液透析治療者；④合并感染、急性心力衰竭等急性疾病者；⑤肝硬化；⑥人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染或者艾滋病；⑦既往2年內因惡性腫瘤接受化療或烷化劑治療；⑧既往6個月內因原發性腎臟病或系統性疾病接受免疫抑制劑治療者。

1.2 一般資料 調查表在閱讀文獻及咨詢相關領域專家的基礎上，研究者根據課題需要自行設計一般資料調查表，包括基本的社會人口學資料和疾病相關資料：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態、透析時間長短、文化程度、醫療費用來源、體重指數(BMI)、是否使用β受體阻滯劑。疾病相關資料：原發病、血管通路類型、查爾森合并癥評分、是否睡眠障礙。

1.3 抑郁狀態的評估 PHQ-9是基于美國精神疾病診斷與統計手冊(DSM-Ⅳ)制定的一個簡單、高效的抑郁自評工具，不需要專業人員進行，具有簡便、高效的特點，是目前抑郁癥篩查最常用的自評量表[5-6]。受試者根據2周內自己的綜合情況填寫量表，該量表由9個條目組成，每個條目答案由4個選項構成，分別為完全不會、好幾天、超過1周、幾乎每天，分別對應的分值為0分、1分、2分、3分，總分是27分，分數越高代表抑郁的可能性越大。本研究采取0～4分為無抑郁癥狀，≥5分為抑郁癥狀。

1.4 查爾森合并癥評分 Charlson score是1987年Charlson ME等[7]提出的，指除基礎疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發生率較高。評分標準：①冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍疾病、周圍性血管疾病、輕微的肝臟疾病、腦血管疾病、結締組織疾病、糖尿病(1分)；②癡呆、偏癱、中度到重度的慢腎臟疾病、糖尿病伴器官損害、在5年內任何腫瘤、白血病、淋巴瘤(2分)；③中度到嚴重的肝臟疾病(3分)；④轉移性實體腫瘤、艾滋病(6分)。

1.5 睡眠質量評分 匹茲堡睡眠質量指數[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)是美國匹茲堡大學精神科醫生Buysse博士等人于1989年編制的。該量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評價睡眠質量，同時也適用于一般人睡眠質量的評估。PSQI用于評定被試者最近1個月的睡眠質量。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，在此僅介紹參與計分的18個自評條目。18個條目組成7個成分，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。被試者完成試問需要5～10 min。PSQI≥8分計為睡眠障礙。

1.6 資料收集方法 統一培訓課題組調查員，指導其采用統一導語簡述填寫規則，填寫中出現疑問可由調查人員采用一致性語言進行解釋，面對面收集問卷(密封個人信息處)，且當場檢查、整理，避免出現無效問卷。本研究共發放問卷162份，回收162份，有效問卷162份，有效回收率為100%。

1.8 倫理問題 本研究通過遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院倫理委員會批準，本研究全部項目均得到患者及其家屬知情同意，全部研究均由患者及其家屬自愿參加，本研究嚴格遵守保密原則，不對外泄露患者個人隱私。

2 結果

2.1 單因素分析 2020年3月—2020年9月于遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院規律行血液透析患者共189例，根據納入及排除標準篩選出目標人數162例，原發性慢性腎小球腎炎89例(54.94%)，糖尿病腎病32例(19.75%)，高血壓腎病15例(9.26%)，間質性腎病8例(4.94%)，梗阻性腎病2例(1.23%)，多囊腎9例(5.56%)，血管性腎病7例(4.32%)。根據抑郁癥篩查量表得分分為抑郁組54例，非抑郁組108例。兩組患者在年齡、性別、工作情況、婚姻狀態、文化程度、是否使用β受體阻滯劑、透析通路、睡眠障礙、體重指數、合并癥評分差異有統計學意義(P<0.05)，在原發病、透析時間、醫保方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 Logistic多因素分析結果 原發病慢性腎炎(OR=3.578，P=0.048)、工作情況(OR=3.459，P=0.037)、使用β受體阻滯劑(OR=4.456，P=0.004)、合并癥評分(OR=2.038，P=0.029)、睡眠障礙(OR=5.920，P=0.001)是MHD患者抑郁的獨立危險因素。男性是MHD患者抑郁的保護因素，見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

3 討論

大部分慢性腎臟病患者會進展為終末期腎病(ESRD)，作為慢性腎臟病最終階段，需要采用腎臟替代療法，包括血液透析、腹膜透析、腎移植；目前臨床采用較多的是血液透析(hemodialysis，HD)，據統計目前全世界有100萬病人正在接受血液透析。估計到2030年，這一數字翻一倍，表明全世界的健康面臨巨大挑戰[9]。血液透析患者大部分存在著心理健康問題，其中占主要的是抑郁，本文維持性血液透析患者抑郁的患病率在33.33%，高于普通人群。

據統計[10]，女性與男性患抑郁癥的比例約為2∶1，本文女性與男性抑郁的患病率恰好為2∶1，女性比男性發生抑郁的概率更高，這可能與女性性激素分泌相關，女性患者經歷月經期及孕產期，體內激素在不斷變化，往往易出現情緒的改變。女性在長期的慢性壓力下，容易出現慢性緊張及反復思考，反復思考又增加了慢性緊張對抑郁癥狀的影響[11]。

工作狀態：維持性血液透析患者大部分每周要去血液透析室2～3次，進行時長約4 h的治療，加上路程以及上下機的時間，需要耗費患者大量的時間進行治療。由于身體情況差不能勝任工作，或者說用人單位不允許患者長期曠工，導致很多患者處于失業狀態，失去了工作和勞動的機會，患者自我感覺社會價值感、成就感低的同時，還在耗費巨大的人力、物力、財力等資源，讓患者感覺無助、失望進而誘發抑郁等不良心理情緒。無工作的人比有工作的人抑郁的患病率高，這一研究結果與彭紅云等[12]的研究結果相一致。在患者自身病情的允許下，鼓勵患者做一些力所能及的家務或者工作，是可以減輕患者的抑郁情緒。

使用β受體阻滯劑：很多維持性血液透析患者伴有心臟方面的疾病，會使用β受體阻滯劑，很多β受體阻滯劑脂溶性強，如普萘洛爾、美托洛爾，這些藥物易透過血腦屏障，導致中樞神經系統產生一些可能的副作用如嗜睡夢魘和混亂，進而引起患者的抑郁。本研究中，抑郁組比非抑郁組使用β受體阻滯劑的人數、比例更高，在臨床工作中，患者病情的允許下，我們可以使用水溶性β受體阻滯劑，如阿替洛爾[13]。

合并癥評分：維持性血液透析患者長期透析導致透析相關并發癥的發生，并發癥是造成維持性血液透析患者痛苦或死亡的最主要原因，MHD患者住院的主要原因就是心衰、水電解質及酸堿平衡紊亂，反復住院增加患者的經濟負擔、家庭負擔，增加患者心理負性情緒。本研究中，抑郁組比非抑郁組合并癥評分更高，合并癥越多的患者，更容易患抑郁，與陳小帆等[14]研究結果相一致。在治療時我們需要做好對患者的并發癥管理，透析間期嚴格控制液體的入量，教會患者有計劃地攝入液體，禁食含鉀及磷高的食物，控制血糖，改善患者營養狀況。

睡眠障礙：MHD患者由于尿毒素物質殘留，容易出現皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等，引起患者夜間睡眠障礙，造成患者白天嗜睡、疲勞，不愿意與外界溝通交流，長期如此，造成惡性循環。本研究中，抑郁組比非抑郁組睡眠障礙的比例高，有睡眠障礙的患者，更容易患抑郁，與Maung S等[15]研究結果相一致。在臨床工作中，我們可以將不同透析模式的相結合，使透析更充分，或者使用幫助睡眠的藥物，改善患者睡眠質量。

原發病：本研究中MHD患者的原發病為慢性腎炎，是其他原因的危險因素，可能是因為慢性腎炎患者疾病病程長，長期受到疾病的痛苦，增加患者的思想壓力，造成患者的情緒變化。而李麗星等[16]通過研究發現痛風性腎病患者的抑郁得分高于慢性腎炎，考慮痛風性腎病患者往往合并痛風性關節炎，因反復關節疼痛發作因素刺激，故更容易產生抑郁癥狀。除此以外，痛風患者需要進行嚴格的飲食控制并經歷漫長的藥物治療過程，這可能也是痛風性腎病患者抑郁問題突出的原因。本文樣本量小，痛風性腎病病例數少，暫未發現這一結論。

綜上所述，MHD患者抑郁發生率較正常人高。慢性腎炎、工作情況、使用β受體阻滯劑、合并癥評分、睡眠障礙是MHD患者抑郁的獨立危險因素。