肺泡性腺瘤2例報告

萬夢瑤，邴鐘興，張家齊，周良銳，陳野野，黃 誠，張 曄，李單青*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1. 胸外科；2. 病理科，北京100730)

隨著胸部電子計算機斷層掃描(computer tomography, CT)分辨率的提高，越來越多的肺部惡性占位性病變在早期即被檢測出來，在CT上常表現為實性結節或磨玻璃樣結節，胸膜牽拉征、血管集束征、分葉征、毛刺征等提示病變惡性程度高，然而既往報道顯示良性病變亦可有相似的影像學表現。根據病變的CT特征準確鑒別良惡性，能指導制定臨床效益高且經濟的隨訪、診療計劃。肺泡性腺瘤 (alveolar adenoma, AA) 是一種少見的、預后良好的肺部良性病變，本文報道2例AA病例，期望為肺部占位性病灶良惡性鑒別提供更多證據。

1 病例摘要

1.1 病例一

1.1.1 病例：患者女性，67歲，間斷性咳嗽10余年，伴咳痰，痰量不多，為白色稀薄痰液，無發熱、胸痛、呼吸困難等，每次持續1～2 h后可自行緩解。患者有高血壓病史，血壓最高有140/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Pa)，2型糖尿病，血壓、血糖均口服藥物控制。人工主動脈瓣置換和升主動脈置換術史，術后恢復良好。無吸煙、飲酒等不良嗜好。婚育史、家族史均無殊。

1.1.2 查體：患者發育正常，營養良好，正立體型，精神可，神志清，胸廓無畸形，雙肺呼吸運動對稱，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。

1.1.3 輔助檢查：2010年1月，第1次胸部電子計算機斷層掃描(computer tomography,CT)檢查發現左肺上葉團塊影，可見胸膜牽拉，并伴有縱隔多發淋巴結腫大伴壞死，考慮肺癌可能性大。2010年5月、2010年8月，第2、3次胸部CT提示左肺上葉占位性病變無明顯變化。2010年9月，肺功能檢查提示肺通氣功能無異常。術前血常規、凝血功能、肝功能和腎功能均未提示異常。

1.1.4 治療及轉歸：患者于2010年9月收入北京協和醫院胸外科病房。擬診左肺上葉病灶為惡性腫瘤，行全麻下開胸左肺上葉切除+淋巴結清掃術。術中在左肺上葉后段可觸及腫物，大小約2.5 cm×2.0 cm，表面胸膜有皺縮，病灶切面灰黑色，質軟。術后因既往心臟疾病送重癥監護室(intensive care unit, ICU)觀察。患者痊愈后出院。術后石蠟病理顯示“符合肺泡性腺瘤，支氣管末端未見癌，淋巴結慢性炎性反應”。免疫組化：AE1/AE3(+)、TTF-1(+)、SMA(血管壁+)、Ki-67(1% +)(圖1)。

A.AE1/AE3 staining of AA; B.TTF-1 staining of AA; C.SMA staining of AA; D.Ki-67 staining of AA圖1 肺泡性腺瘤免疫組織化學染色提示病例一肺內病灶的良性病變特征Fig 1 Benign characteristics on immunohistochemical staining of the alveolar adenoma of case 1 (×100)

2018年8月，患者于門診隨診，復查胸部CT提示肺內無復發。

1.2 病例二

1.2.1 病例：患者男性，67歲，2020年1月體檢發現右肺下葉直徑約1.0 cm結節影。患者無不適主訴、無相關臨床癥狀，痰抗酸染色3次均為陰性，經抗生素治療后復查，病灶較前無明顯變化。患者高血壓病，血壓最高達150/90 mmHg，未治療。前列腺增生2年余，平日有尿頻、尿急癥狀。2016年，患者右側胸部被重物砸傷，出現咯血，懷疑有右側肋骨骨折，保守治療，后再未出現胸痛、咯血等癥狀。抽煙30年，日均40支，戒煙3月。婚育史、家族史均無殊。

1.2.2 查體：患者入室血壓107/70 mmHg，發育正常，營養良好，正立體型，精神可，神志清，胸廓無畸形，雙肺呼吸運動對稱，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。

1.2.3 輔助檢查：患者2020年1月和2月兩次胸部CT均報“雙肺紋理粗、散在條索樣高密度影，右肺下葉見直徑約1.0 cm結節影，輕度強化，鄰近血管糾集和少量支氣管擴張。”腫瘤標志物中CA724 為9.89 U/mL(0～6.9 U/mL)，其余腫瘤標志物均為正常范圍內。

1.2.4 治療及轉歸：于2020年5月9日收住北京協和醫院胸外科病房。患者入院第2天復查胸部CT，見“右肺下葉后基底段見不規則、 實性小結節，約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，邊界尚清，可見血管集束征，周圍見索條影； 右肺中葉磨玻璃樣結節，伴胸膜牽拉征” (圖2)。正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computer tomography, PET/CT)提示：右肺下葉后基底段大小約1.0 cm×1.0 cm的結節，邊緣光滑， 最大標準攝取值(SUVmax)1.0，右肺門淋巴結放射性攝取稍高，大小約0.9 cm，SUVmax 2.9。因患者病灶不能除外為惡性病變，行全身麻醉下單操作孔電視輔助胸腔鏡(video assisted thoracoscopy, VATS)手術。術中患者右肺中葉外側段可見8 mm左右病變，伴胸膜皺縮，楔形切除后剖開，剖面為灰黑色實性結節、質中、邊界清，術中冰凍病理提示“纖維組織增生，需石蠟病理除外肺泡腺瘤”。另于右肺下葉肺靜脈水平后外側觸及黃豆大小結節，楔形切除后剖開，為囊性病變，內含土黃色黏稠液體，旁可見增厚灰黑色結節，冰凍病理提示“致密纖維組織，伴膠原化和鈣化”。患者術后病程平穩，于第4天出院。石蠟病理提示“右肺下葉結節肺泡上皮呈支氣管化生”，而“右肺中葉結節局部肺泡上皮支氣管化生，另有部分符合肺泡性腺瘤，切緣陰性”。右肺中葉結節免疫組化： TTF-1(+)、AE1/AE3(+)、Napsin A(散在+)、P40(+)、P63(+)(圖3)。

A-D.the black arrow showed the focus in the inferior lobe of right lung; the cystic change and solid nodule reveal the collagenization and calcification of fibrous tissues respectively; C.the black arrow head showed the focus；D.the focus in the middle lobe of the right lung, which presents as ground glass opacity (GGO) in CT with pleura pull;this focus was proven to be alveolar adenoma pathologically圖2 肺泡性腺瘤CT上可呈磨玻璃影，伴胸膜牽拉Fig 2 GGO and pleural-pull characteristics of the alveolar adenoma

A.Napsin A staining of AA; B.p40 staining of AA; C.p63 staining of AA圖3 免疫組織化學染色提示病例二肺內病灶的肺泡上皮支氣管化生Fig 3 IHC indicated the bronchial metaplasia of the alveolar epithelium of case 2 (×100)

術后隨訪6月，患者無肺部結節的復發，且其他系統未出現新發腫瘤性病變。

2 討論

肺泡性腺瘤(alveolar adenoma, AA)是一種罕見的肺部良性腫瘤[1]，2015年WHO肺部腫瘤組織學分類的ICD-O編碼為8521/0。據報道，該病無病生存期可達15年[2]，經檢索并閱讀1970年1月至2020年1月期間報道的相關文獻發現，1986年首次有該病的病例報告[3]，至今相關的中英文病例不超過60例，其中女性患者超過70%，高發年齡為40至60歲。目前沒有發現和肺泡性腺瘤明顯相關的致病因素或并發癥， 且多數患者無癥狀[2]，僅有少數患者有咳嗽或呼吸困難的表現[2-9]。僅有1例病理證實肺泡性腺瘤向腺癌轉化[10]；另有1例病例同時在另一肺葉有腺癌[11]。肺泡性腺瘤在影像上多表現為靠近胸膜的、孤立性、磨玻璃樣結節(ground-glass opacity, GGO)，大多數位于左肺下葉或右肺上葉，也偶有病例表現為中心型結節[5]、多發結節[12]、囊性病灶[4]或伴有鈣化。肺泡性腺瘤在病程中可以緩慢增大[4]，有時可見血管集束或胸膜牽拉現象，且增強CT有輕度強化，從影像學上難以和惡性病變區分。

總結既往文獻可知，肺泡性腺瘤常見大體標本特征為多分葉，邊界清晰，伴少量出血。顯微鏡下可見病灶無包膜，但和周圍肺組織界限清晰，囊腔內可見紅細胞、巨噬細胞等；囊壁為肺泡Ⅱ型上皮細胞，僅有少量細胞有輕度異型性，無侵襲性增殖表現；間質為毛細血管和炎性浸潤細胞。關于肺泡性腺瘤的組織學來源目前還存在爭議，但多數研究支持肺泡上皮細胞。微衛星標記和雜合性喪失只存在于肺泡Ⅱ型上皮細胞[4]。而一例患者的肺泡上皮細胞存在10號和16號染色體的易位(translocation)，但其和肺泡性腺瘤發生發展之間的關系尚不能明確[12]。結合本文2個病例的免疫組化染色結果，AE1/AE3、TTF-1均提示病變的上皮源性，其中TTF-1是Ⅱ型肺泡上皮特異的標志物；而Ki-67 1% 提示病變不具有生長侵襲性。Napsin A、p40、p63為鱗狀上皮細胞標志物，該3種蛋白的免疫組化染色在病例二中均為陽性，這提示病變有肺泡上皮支氣管化生，但既往報道中未見到類似的病理改變。

2010年8月至2020年8月的10年間,北京協和醫院胸外科的手術總量為14 680例，其中術后石蠟病理明確診斷的肺泡性腺瘤共有3例。另有1例患者的術中冰凍病理報肺泡性細胞腺瘤，但術后石蠟病理證實為肺毛細血管瘤。這提示即使是在鏡下，肺泡性腺瘤也較難和其他增生性疾病區分，但術中快速冰凍病理可鑒別良惡性，以協助確定進一步手術的方式。