麻醉方式對老年髖部骨折患者術后睡眠的影響

宋亞男，袁 嫕，張文超，王 庚，李正遷，郭向陽*

(1.北京大學第三醫院 麻醉科，北京 100191； 2.北京積水潭醫院 麻醉科，北京 100035)

老年患者常合并多種疾病及衰弱等問題，經歷髖部骨折、麻醉手術、疼痛等多重打擊，易出現術后睡眠障礙。睡眠障礙可誘發代謝紊亂、高血壓、心腦血管疾病等，嚴重影響預后[1-2]。研究表明，全身麻醉(general anesthesia，GA)(簡稱全麻)是術后睡眠障礙的主要危險因素之一[1]，而腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)可改善成年患者術后的睡眠質量[3]，但是不同麻醉方式對老年患者術后睡眠質量的影響尚不清楚。睡眠研究常采用睡眠量表，而缺乏客觀睡眠評估[4]。近年來，智能手環等可穿戴設備進入人們日常生活，具有操作簡便、便攜性強等優點，通過自動數據分析功能，可獲得客觀睡眠數據[5]。本研究聯合睡眠量表及可穿戴設備等技術，比較腰硬聯合麻醉及全麻對老年髖部骨折患者術后睡眠質量的影響，為臨床提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究是一項單中心、前瞻性隊列研究(prospective cohort-based study)，經北京積水潭醫院倫理委員會批準(倫理審查批件號：201901-04)。連續選取2019年11月至2020年8月于北京積水潭醫院急診收治的髖部骨折患者。病例入選標準：擬行手術治療的髖部骨折患者；年齡≥65歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiolo-gists, ASA)Ⅰ～Ⅲ級；術后返回普通病房；所有受試者均由其本人或者委托人術前簽署知情同意書。排除標準：帕金森病；認知功能障礙；癡呆；在過去6個月內中風或其他中樞神經系統疾病；術前譫妄；嚴重的聽力或視力障礙；語言障礙和/或溝通困難等；酒精依賴者多發創傷或多發骨折。

1.2 方法

術前1 d由經過培訓的研究人員完成基線資料收集，包括性別、年齡、ASA分級，骨折類型；使用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估患者近1個月的睡眠情況[6]；使用數字評分(Numeric Rating Scales，NRS)進行主觀睡眠評估[7]。

根據患者具體情況，麻醉醫師及家屬溝通決定實施全身麻醉(GA)或腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)方案。兩組患者術前均不使用鎮靜劑(右美托咪定或咪唑安定)及抗膽堿藥物。患者入室后面罩吸純氧(6 L/min)，開放上肢靜脈，橈動脈穿刺置管，用于直接測定動脈血壓。監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓。全身麻醉的監測還包括，呼氣末二氧化碳分壓，腦電雙頻指數等。CSEA組采用腰硬聯合麻醉方案，選取L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔給予0.3%羅哌卡因8～10 mg，向頭側置入硬膜外導管3～5 cm，麻醉平面維持在T8～T10。而GA組實施全身麻醉方案，誘導使用0.3 μg/kg舒芬太尼，0.2 mg/kg依托咪酯，0.5～1.5 mg/kg丙泊酚，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，2 min后經口明視氣管插管或置入喉罩，連接呼吸機機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～16 breath/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L/min，術中維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用七氟烷復合丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉深度。術中維持平均動脈壓和心率變化幅度不超過基礎值的20%，體溫在36～37℃及腦電雙頻指數控制在40～60。麻醉過程中，若發生低血壓則可適當加快輸液速度，必要時靜脈注射血管活性藥物。圍術期使用統一鎮痛方案。麻醉前均接受標準的超聲引導下髂筋膜阻滯，給予0.33%羅哌卡因30 mL。術后使用靜脈注射自控鎮痛，具體用藥方案為：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg和0.9%氯化鈉溶液共100 mL。

術后評估是由經專業培訓的老年科醫師完成。使用睡眠日志及NRS評估主觀睡眠，包括睡眠質量、睡眠時長、覺醒次數；使用可穿戴智能手環(Fitbit Charge)(Fitbit, Inc.)[8]進行客觀睡眠評估，包括總睡眠時間(total sleep time，TST)，快動眼(rapid-eye-movement，REM)睡眠，淺睡眠(light sleep)和深睡眠(deep sleep)時間；使用疼痛數字評分(NRS)記錄靜息及運動時疼痛狀況。

1.3 統計學分析

2 結果

患者一般情況，包括年齡、BMI、性別、ASA分級、骨折類型、麻醉時間、手術時間，兩組間差異無統計學意義(表1)。

術前PSQI及睡眠質量兩組間差異無統計學意義(表2)。與CSEA相比，GA組手術當晚主觀睡眠障礙更嚴重，睡眠質量評分顯著減低(P<0.05)，覺醒次數顯著增加(P<0.05)(表2)； GA組手術當晚深睡眠時長顯著縮短(P<0.05)；手術當晚兩組TST、REM及淺睡眠時間無差異(圖1)。兩組術后第1天夜間客觀和主觀睡眠情況差異均無統計學意義(表2,圖2)。

*P<0.05 compared with CSEA group圖1 手術當晚客觀睡眠數據的比較Fig 1 Comparison of objective sleep data on the night of surgery n=69)

圖2 術后第1天夜間客觀睡眠數據的比較Fig 2 Comparison of objective sleep data on night of postoperative day n=69)

表2 圍術期主觀睡眠質量Table 2 Perioperative subjective sleep data(n=69)

GA組術后第1天運動疼痛數字評分(NRS)明顯高于CSEA組(P<0.05)；術后第1天靜息NRS、術后第2天靜息及運動NRS兩組間差異無統計學意義(圖3)。

D1-R.NRS at rest on postoperative day 1; D1-A.NRS at activity on postoperative day 1; D2-R.NRS at rest on postoperative day 2; D2-A.NRS at activity on postoperative day 2; *P<0.05 compared with CSEA group圖3 術后疼痛的比較Fig 3 Comparison of postoperative n=69)

3 討論

與既往研究不同，本研究睡眠評估不僅采用睡眠日記及量表，還聯合應用可穿戴智能設備。穿戴式呼吸感應系統可記錄睡眠狀態下人體胸、腹部呼吸波數據，通過自動分析功能，獲得客觀睡眠數據[5]。與傳統的多導睡眠圖監測比，智能手環雖精度較差，但其具有費用較少、操作簡便、便攜性強等優點；同時以其客觀性、敏感性等優勢彌補睡眠量表的局限性[5]。故本研究選擇智能可穿戴設備用以評估老年髖骨骨折患者客觀睡眠質量。

麻醉是術后睡眠障礙發生重要影響因素之一[1]。與本研究結果一致， 對162例行開腹子宮切除術患者的研究提示：與區域麻醉相比，GA組患者在手術當晚睡眠質量較差，可能與阿片類藥物使用相關[3]。對上消化道內鏡檢查治療1 033例患者的研究證實[9]，應用丙泊酚復合舒芬太尼鎮靜會干擾患者1周的睡眠質量。此外，揮發性麻醉劑七氟醚和異氟醚也會導致術后短期睡眠障礙和睡眠碎片化[1]。

全麻藥物誘發術后睡眠障礙的機制可能與褪黑素及生物鐘基因相關。作為調節睡眠覺醒周期的重要激素之一，褪黑素濃度異常及節律紊亂與睡眠障礙密切相關[10]。GA術后褪黑素濃度較術前顯著下降，節律相位改變[11]。此外，有研究證實，麻醉劑會導致周期基因表達短暫的下降，改變其晝夜節律[12]。以上研究[10-12]提示，麻醉藥物可能通過影響節律基因，進而擾亂正常的睡眠-覺醒節律。但不同麻醉方式對褪黑素及生物鐘基因影響的具體機制，有待進一步探究。

與既往研究一致，本研究還觀察到GA患者術后疼痛更劇烈。疼痛不僅是患者術后睡眠障礙的重要影響因素，同樣睡眠中斷或睡眠障礙也會改變疼痛閾值，導致術后痛覺過敏[2]。本研究結果提示，從充分鎮痛、改善睡眠角度對老年髖部骨折患者，宜選擇CSEA，以優化患者預后。但是本研究為小樣本的隊列研究，存在選擇偏倚、混雜偏倚等影響研究結果。

綜上所述：與CSEA相比，接受GA的老年髖部骨折患者手術當晚睡眠障礙更嚴重，可能與全麻藥物使用及術后鎮痛相關。