神經外科重癥患者PICC 相關性血栓物理預防的最佳證據總結

鄧瑛瑛，裴華清，文梅，殷春梅，張小玲

（南方醫科大學南方醫院 神經外科，廣東 廣州510515）

PICC 相關性血栓發生率高達4.3%～58.0%[1]，在危重患者中發生率高于腫瘤患者，約為13%～91%[2]。雖然預防性使用抗凝藥物可緩解血液高凝狀態，但也會增加顱內出血的風險[3]，且神經外科重癥患者由于意識障礙、長期臥床、制動等因素使其成為血栓發生的高風險人群[4]。 鑒于此，本研究將總結神經外科重癥患者PICC 相關性血栓物理預防的證據，為臨床醫護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 以Joanna Briggs Institute 循證衛生中心保健中心PIPOST 模型為依據，確立問題，P （population）： 神經外科留置PICC 的重癥患者；I（intervention）：物理預防神經外科重癥患者PICC 相關性血栓的措施；P（professional）：神經外科重癥監護病房醫護人員；O（outcome）：神經外科重癥患者PICC相關性血栓發生率下降；S（setting）：某醫院的神經外科重癥監護病房；T（type of evidence）:指南、證據總結、系統評價、原始研究。

1.2 文獻檢索策略 英文檢索主題詞：“peripherally inserted central catheter*/PICC/PICC line Catheter*”和“venous thrombosis/embolism”和“mechanical prophylaxis/physical prophylaxis” 非“infant/child/newborn/neonate/pediatric”； 中文檢索主題詞：“外周穿刺中心靜脈導管/外周中心靜脈導管置管/中心靜脈通路裝置”和“物理預防/機械預防”和“血栓/深靜脈血栓形成”。 檢索中國知網全文數據庫(CNKI)、萬方資源數據庫、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、JBI 循證衛生保健中心數據庫、Best Practice (最佳臨床實踐數據庫)、Cochrane Library 數據庫、 臨床決策系統（UpTo-Date）、英國醫學雜志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed 及英國國家醫療保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）,同時手工檢索相關引用文獻。 檢索PICC 相關性血栓物理預防相關指南、證據總結、最佳實踐信息冊、系統綜述。 檢索時限為建庫至2020 年8 月31 日。

1.3 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：研究對象為年齡≥18 歲；上肢留置PICC，導管的材質為硅膠或聚氨酯材質； 知情同意； 納入的文獻類型為指南、 證據總結、 最佳實踐信息冊、 系統綜述； 留置PICC 的神經外科重癥患者； 發表語言為中文和英文。排除標準：PICC 腔內堵管的文獻；信息不全和重復的文獻；評論及灰色文獻；采用藥物預防PICC 相關性血栓的文獻。

1.4 文獻質量評價標準 （1）運用JBI 循證衛生保健中心系統評價工具對納入的系統評價進行質量評價[5]。 該評價工具總共包括11 個條目，每個條目的評價標準分別是“是、否、不清楚。 ”（2）運用AGREEII（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）表格對納入的指南進行評價[6]，AGREEII 表格總共涉及到6 個領域23 個條目，每個條目分數為1～7分（1 代表很不同意，7 代表很同意），得分越高說明該條目符合程度越高，計算每個得分領域的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/(最高可能得分-最低可能得分)100%，A 級推薦為標準化百分比大部分≥60.00%；B 級推薦為標準化百分比大部分為30%～60%；C 級推薦為標準化百分比大部分<30%。 （3）對于納入的證據總結追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇JBI 循證衛生保健中心Critical Appraisal-Tools（2016 年澳大利亞版本）相應的評價工具進行質量評價[7]。

1.5 文獻質量評價過程 對納入指南的質量評價由3 名經過系統學習循證醫學的研究員獨立完成，其中1 名研究員參加JBI 系統評價培訓班， 獲得JBI護理研究員的資質。納入系統評價及證據總結的質量評價由2 名經過系統學習循證醫學的研究員獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，邀請第3 方評價員協商解決。 當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先。

1.6 證據分級與推薦級別 采用JBI 2014 證據分級及證據推薦級別系統進行證據等級及推薦級別的劃分[8]，討論證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。 不同文獻按照研究類型根據干預性研究與質性研究證據預分級系統進行初步分級， 再根據GRADE 系統決定是進行證據升級或降級。

2 結果

2.1 文獻檢索過程 見圖1。

圖1 文獻檢索路徑圖

2.2 納入文獻的一般特征 對照納入和排除標準，最終納入的文獻14 篇，文獻包括指南7 篇，系統評價5 篇，證據總結1 篇，隨機對照研究1 篇，納入文獻匯總見表1。

表1 納入文獻清單

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果 AGREE II 表格對納入的指南進行評價， 本研究評價的指南有7 篇， 其中1篇來源于納入的證據總結，指南各維度百分比見表2。

表2 納入指南的評價結果

2.3.2 系統評價的質量評價結果 采用JBI 系統評價評價清單來對納入的系統評價進行質量評價，本研究評價的系統評價有5 篇，其中2 篇來源于納入的1 篇證據總結[15-16]，5 篇系統評價的結果除田婷等[19]和張銀艷等[17]第11 個條目為“否”，勞月文等[18]和Fallouh 等[16]第9 個條目為“否”，其余條目均為“是”。整體質量高，予納入。 具體見表3。

表3 系統評價的質量評價結果

2.3.3 隨機對照試驗與證據總結的評價結果 本研究評價的1 篇隨機對照試驗[21]研究來源于納入的1篇證據總結， 運用JBI 循證衛生保健中心關于干預性研究的質量評價工具對隨機對照試驗類的文獻進行質量評價，該研究除第6 個條目“是否對結果測評者采取了盲法”為“否”，其余條目均為“是”。質量高，予納入。證據總結追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型分別運用JBI 循證衛生保健中心不同評價工具進行質量評價。2.4 證據匯總結果 對納入的文獻選取2014 年澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統進行證據評價和等級劃分[8]。 分為5 個等級，Level 1 為最高級，Level 5 則為最低等級。推薦級別A 級為強推薦，B 級為弱推薦。 納入14 篇文獻共獲取證據12 條， 經過雙人提取并綜合成評估與篩查、健康指導、預防實施管理、機械預防4 個方面。具體情況見表4。

表4 神經外科重癥患者PICC 相關性血栓物理預防的最佳證據總結

3 證據描述與分析

3.1 評估與篩查 Kearon 等[9]美國胸內科醫師學會循證臨床實踐指南推薦外科患者使用Caprini 評估模型對血栓進行風險評估， 在西方人群中進行的許多大樣本的回顧性驗證研究證實了該模型的有效性和可行性。 付天英[22]指出手術時長（≥3 h）、肺部疾病、臥床（＞72 h）、BMI（≥25 kg/m2）、合并冠心病和/或高血壓、CRP 升高和D-二聚體升高是神經外科術后患者發生靜脈血栓的高危因素，Caprini 模型可預測神經外科術后患者發生靜脈血栓的風險。雖然D-二聚體在臨床上已成為靜脈血栓排除診斷和風險評估的重要指標[14]，但其在重癥患者中預測血栓的風險特異性不強[23]。 D-二聚體水平的升高并不是靜脈血栓形成的特異性指標，個體因素中D-二聚體容易受多種因素影響，在高齡、手術和創傷、感染、應用抗凝藥等情況下，均會影響D-二聚體水平[24]。 神經外科重癥患者存在手術、創傷等特點，特別是腦動脈瘤栓塞術后抗凝藥物的應用，都有可能會對D-二聚體水平產生影響。 因此神經外科重癥患者在進行風險評估時，D-二聚體指標建議結合患者臨床實際情況作為判斷。 在評估是否存在上肢靜脈血栓形成方面，美國靜脈輸液護理學會（Intravenous Nurses Society，INS）[13]提出超聲檢查法是首選篩查方法，在神經外科重癥患者中使用簡單方便，因此可使用超聲檢查法來篩查血栓形成。

3.2 健康指導 血流淤滯、血管內膜損傷和血液的高凝狀態是靜脈血栓形成的三大因素， 血流淤滯是PICC 血栓形成的重要危險因素[12]。 神經外科重癥患者因為高滲藥物的使用會加重血液的高凝狀態，同時神經功能障礙導致的意識和肢體活動障礙加重了血流瘀滯。神經外科患者手術時間長、神經功能障礙都導致患者臥床時間增加， 臥床時間的增加也使血流淤滯情況更加嚴重。 美國靜脈輸液護理學會發布的指南指出， 早期有效的置管側上肢運動可促進血液循環，降低導管相關性血栓的發生率[13]。 有研究認為，不恰當的上肢運動反而會增加PICC 導管異位、靜脈炎等并發癥的發生[19]。 指導患者置管側肢體功能鍛煉，適度活動，避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉及屈肘運動，以免引起導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激。長期臥床、偏癱患者應做被動運動等物理預防工作來改變肢體血流速度、瘀滯狀態。神經外科重癥患者因神經功能障礙導致的長期臥床、 偏癱無法主動配合進行肢體功能鍛煉，因此，需結合神經外科重癥患者實際，對神經外科重癥患者進行正確合適的健康指導來預防PICC導管相關性血栓。

3.3 預防實施管理 美國靜脈輸液護理學會發布的《2016 輸液治療實踐標準指南》為高質量的指南，是2011INS 指南的更新， 鼓勵患者使用非藥物策略預防血栓形成，并提倡機械預防，包括早期置管側肢體運動，進行輕柔的日常活動等，還提到有效的上肢運動可改善血液循環， 降低PICC 導管相關性血栓發生率[13]。 置管后及留置時應加強肢體運動，對靶向肢體進行有目的的活動， 促進置管后及留置導管期間的血液循環。 當活動量減少時，血流速度減慢，甚至淤血，從而導致血栓形成。 同時也指出不充分的上肢運動可能造成患者短時間內勞累，上肢運動達不到肌肉收縮的程度，這也是常規上肢運動組運動效果不佳的主要原因。 神經外科重癥患者在留置PICC 導管后，無法主動積極配合醫護人員進行上肢活動，在進行被動上肢活動時，存在活動不充分、達不到肌肉收縮的強度的可能，導致運動效果不佳，同時被動活動也有增加PICC 導管異位的風險。 因此對于神經外科重癥患者需要基于循證的標準化運動方案來指導患者進行有效鍛煉，預防靜脈血栓的發生[18]。

3.4 機械預防 美國靜脈輸液護理學會發布的《2016 輸液治療實踐標準指南》提倡機械預防，包括早期置管側肢體運動，進行輕柔的日常活動等，有效的上肢運動可改善血液循環， 降低PICC 導管相關性血栓發生率[13]。 對于神經外科重癥患者很難做到有效的上肢運動。機械預防方法可以增加靜脈血流，有研究提出從理論上講， 物理機械裝置通過增加靜脈血流量來防止血栓的形成， 從而導致內皮衍生的放松因子釋放，并導致尿激酶的釋放，放松因子和尿激酶可以防止或阻止血栓的發展[10，25]。對于神經外科重癥患者，《中國血栓性疾病防治指南》 提出針對神經外科（開顱）手術者，建議機械預防；顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創傷行脊柱手術的嚴重創傷者，建議應用藥物預防或機械預防[14]。 因此，要根據患者實際情況選擇預防方式。

4 結論

本研究匯總了神經外科重癥患者PICC 相關血栓物理預防的證據， 證據包括評估與篩查、 健康指導、預防實施與管理、機械預防4 個方面，為醫護人員在PICC 相關血栓物理預防方面提供了臨床實踐的循證依據， 需結合本科室的實際情況和現有環境及家屬意愿分析醫護人員應用證據的利與弊及阻礙因素。 考慮每一條證據是否能夠實現本土化運用于臨床，以便更好地服務于患者，讓患者獲益，保障患者安全，提高護理質量。