結直腸癌患者手術切口感染危險因素的Meta 分析

胡正中，廖園園，周毅峰，彭瑨，秦月蘭

（湖南省人民醫院暨湖南師范大學附屬第一醫院，湖南 長沙410005）

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤， 手術是根治結直腸癌最有效的治療方式。 由于手術切口的特殊位置，術中并發切口感染最為常見[1-3]。 2014 年我國醫院手術切口感染現患率達1.01%[4]。感染的發生不僅增加了治療費用、住院天數，還會對患者的生命造成威脅[5]。 對感染危險因素的充分認識可有效預防手術切口感染的發生。 盡管國內外文獻報道了結直腸癌手術部位感染多種可能的危險因素， 但存在樣本量不足，納入的危險因素較少等問題，且各因素與結直腸癌手術部位感染的關聯及其關聯強度在不同研究中報道不一[6-7]。因此，本研究對結直腸癌手術患者切口感染危險因素進行系統性分析， 以進一步明確影響結直腸癌手術切口感染的危險因素， 為有效預防切口感染提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略 系統檢索中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc,CBMdisc）、萬方數據庫、 維普數據庫、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science 數據庫。 中文檢索式為（“結直腸癌”OR“直腸癌”OR“結腸癌”）AND（“手術部位感染”OR“切口感染”）AND（“危險因素”OR“影響因素”OR“相關因素”）。英文檢索式為“colorectal neoplasms”AND“surgical wound infection” AND（“risk factors”OR“influence factors”OR“dangerous factors”）。同時采取滾雪球的方法人工補充檢索納入文獻的參考文獻。 檢索時間為2011 年1 月—2020 年10 月。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為病例對照研究或隊列研究；（2） 研究對象為結直腸癌患者，年齡≥18 歲；（3）研究結果中提供或可以換算成OR 值、95%CI 及標準誤數據的文獻；（4）研究內容涉及結直腸癌患者手術切口感染危險因素或影響因素；（5）語言為中文或英文。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）基本數據不全或無法獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據文獻納入、排除標準，使用Note Express V3.0 進行文獻管理，篩查重復文獻。 由2 名研究者根據文章標題、摘要進行初篩，閱讀全文進一步篩選， 意見不一致時進行討論或第三方參與。 提取的資料信息包括：研究對象、研究方法、樣本量、手術類型、發表年份、危險因素等。

1.4 文獻質量評價 2 名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入文獻進行質量評價[8]，該量表主要包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素3 個方面，總分為9 分，一般總分>6 分認為文獻質量較高，適合納入Meta 分析。若評分結果不一致時，請第3 方參與決定。

1.5 數據處理 采用Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析。采用Cochrane Q 檢驗分析各研究間的異質性，采用I2來評價納入研究間的異質性大小。 當P>0.1 且I2<50%時，表明各項研究異質性較小，采用固定效應模型；反之，采用隨機效應模型[9]。 采用更換效應模型進行敏感性分析， 驗證分析結果的穩定性。 采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫初檢共獲得文獻1 867 篇。經剔除重復文獻、閱讀文題、摘要及全文后，最終共納入文獻17 篇[10-26]。 文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩查流程

2.2 文獻納入特征及方法學質量評價 納入17 篇文獻中，中文文獻8 篇，英文文獻9 篇，發表時間為2011 年1 月—2020 年10 月，研究樣本量為16 992例。 NOS 評分均≥7 分，均為高質量文獻。 見表1。

表1 納入Meta 分析文獻一般特征及質量評分

2.3 危險因素Meta 分析 對8 項危險因素進行了Meta 分析，結果顯示，糖尿病、手術時間≥3 h、手術方式、腫瘤分期、年齡5 個因素在各研究間異質性較小， 采用固定效應模型， 體質量指數 （Body Mass Index, BMI）≥30 kg/m2、開腹手術、低白蛋白在各研究間異質性較大，采用隨機效應模型。Meta 分析結果表明，除低白蛋白項無統計學意義外，其余各因素合并OR 值均有統計學意義，見表2。

表2 結直腸癌手術患者切口感染危險因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 本研究對結直腸癌患者手術切口感染危險因素采用固定效應模型和隨機效應模型估計其合并OR 值及95%CI，結果非常接近，表明本研究的合并結果基本可靠。 見表3。

表3 結直腸癌手術患者切口感染危險因素的敏感性分析

2.5 發表偏倚分析 結直腸癌手術患者切口感染各危險因素漏斗圖均基本對稱，表明Meta 分析結果的穩定性較好。以危險因素糖尿病漏斗圖結果為例，納入的6 個文獻基本位于95%CI 內且分布較為對稱，呈倒漏斗狀分布，提示無明顯的發表偏倚，見圖2。

3 討論

3.1 結直腸癌手術患者切口感染的影響因素

3.1.1 糖尿病對結直腸癌手術患者切口感染的影響 本研究結果顯示，糖尿病（OR=1.65，95%CI:1.48～1.84）是結直腸癌手術切口感染的危險因素，這與學者Wukich 等[27]研究結果一樣，糖尿病患者切口感染發病率明顯高于非糖尿病患者。 隨著社會生活方式的改變和人口老齡化，糖尿病發病率逐漸增高，結直腸癌手術合并糖尿病患者與日俱增。 研究顯示[28-29]：糖尿病患者糖代謝紊亂和糖酵解能力降低， 中性粒細胞的游走、 吞噬與殺菌功能降低； 蛋白質合成減少，分解加快，使免疫球蛋白、補體、趨化因子等生成減少導致機體免疫功能低下；在高血糖的環境下，炎癥細胞向手術切口處遷移受到影響， 機體的抗感染能力下降，手術創口的滲出液處于一個高血糖環境，從而有利于細菌生長，使機體免疫力下降，術后發生切口感染。

3.1.2 手術時間對結直腸癌手術患者切口感染的影響 本研究結果顯示手術時間≥3 h（OR=1.41，95%CI:1.22～1.63） 是結直腸癌患者手術部位感染的危險因素，與Katsuno 等[30]研究結果一致。手術時間越長，使無菌腹內環境長時間暴露于空氣中， 導致切口處細菌數量增多，同時表明手術越復雜，難度越大，創傷越大，故而手術時間延長導致感染發生率升高。 鄭暉[12]對2 308 例患者進行多因素分析，顯示手術時間（OR=1.007,95%CI：1.002～1012）是切口感染的獨立危險因素。因此，加強對手術時間的控制能夠有效降低切口感染的發生。

3.1.3 BMI 對結直腸癌手術患者切口感染的影響

先疆燕[31]研究顯示結直腸癌患者BMI 越高，會增加患者手術部位感染的風險。 Hirao 等[32]研究顯示BMI≥25 kg/m2時，切口感染發病率明顯升高（OR=2.28, 95%CI：1.05～7.52），和本研究結果一致，陳燕等[33]研究表明若患者比較肥胖，手術視野的暴露與操作會受到皮下脂肪的影響， 術中為了得到更好的視野會延長手術切口，增加切口與空氣的暴露面積，術后切口較易發生液化、壞死、且愈合速度較慢，從而增加手術切口感染的發生。

3.1.4 開腹手術與手術方式對結直腸癌手術患者切口感染的影響 手術方式包括傳統的開腹手術與腹腔鏡手術，研究表明[34]傳統開腹手術創傷大，失血多，術后恢復困難；腹腔鏡手術是近代科學領域的重要進展，已成為結直腸癌根治術新的選擇。腹腔鏡在手術過程中可以清晰的看到病灶的周圍組織， 從而減少對周圍組織的損傷。 研究表明[35-36]，結直腸癌腹腔鏡手術切口感染率為4.9%（47/961）， 較開腹手術的切口感染率9.6%（95/986）顯著降低，其原因可能是腹腔鏡手術降低了內臟組織直接與周圍環境細菌接觸的概率，從而降低了手術切口感染的增加。本研究表明開腹手術（OR=1.60,95%CI:1.23～2.07）是結直腸癌手術切口感染的危險因素， 所以對于手術方式的選擇特別重要，盡量選擇腹腔鏡的手術方式。

3.1.5 腫瘤分期對結直腸癌手術患者切口感染的影響 傳統觀念認為，腫瘤分期越高，患者術后發生切口感染概率就會增大。本研究結果顯示，腫瘤分期是結直腸癌手術患者切口感染的危險因素（OR=1.42，95%CI:1.28～1.58）。 腫瘤分期越高，說明腫瘤細胞擴散嚴重，甚至出現遠處轉移，機體免疫力低，且多數患者使用免疫抑制劑導致機體代謝紊亂， 極易發生術后感染。 楊玉波等[13]研究結果顯示，腫瘤增加了手術的操作時間和難度，尤其是合并有腸梗阻的患者，術前常常無法進行充分的腸道準備， 由于積存在腸道的糞便存在大量的細菌，在切割、吻合過程中容易造成污染，導致切口感染的發生。

3.1.6 年齡對結直腸癌手術患者切口感染的影響 年齡作為一個較容易被忽視的因素, 在手術切口感染中扮演著關鍵作用[37]。 老年人器官組織功能退行性改變，而結直腸癌手術屬于一種侵襲性治療方式，導致其免疫力下降。 此外，老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，這些患者的免疫力較弱，可增加術后切口感染的發生風險。 本研究結果顯示年齡是切口感染的危險因素 （OR=1.28,95%CI:1.12～1.47），雖然年齡是不可控因素， 但醫務人員在圍術期管理中可多關注老年患者，給予相應預防性感染措施，可以減少切口感染的發生。

3.2 本研究局限性 （1）國內外有相關研究報道了其他因素對結直腸癌患者手術切口感染的影響，但由于數據較少或其他原因而無法納入本次Meta 分析， 對分析質量和研究結果產生一定的影響；（2）納入因素中涉年齡的文獻只有2 篇，導致本Meta 分析結果可能存在一定偏倚。