基于柯氏模型對TeamSTEPPS 應用于醫療人員培訓后效果維持的系統評價

嚴露培，姚麗麗，趙慶華，肖明朝，李躍榮

（重慶醫科大學附屬第一醫院a.麻醉科；b.護理部；c.泌尿外科，重慶400016）

患者安全是一個嚴肅的醫療話題， 據美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）報道，每年至少9.8 萬名住院患者死于醫療差錯，而其中58%是可預防的，團隊溝通失敗及領導者的失誤是主要原因[1]?；诖爽F狀，美國醫療研究與質量監管機構（Agency for Heahhcare Research and Quality，AHRQ） 和美國國防部 （United States Department of Defense，DOD）合作研發出提高醫療質量及患者安全的團隊溝通策略與工具包 （Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety，TeamSTEPPS）。 Team-STEPPS 以循證為基礎，通過系統的理論與實踐課程提升學員的4 項技能：領導力、情境監控、互相支持和有效溝通， 并注重團隊結構的優化。 雖然Team-STEPPS 的培訓效果已得到廣泛認同[2]，但其培訓后效果的維持性在各項研究中存在差異。 本研究基于柯氏模型， 對TeamSTEPPS 應用于醫療人員培訓后監測效果變化的文獻進行系統評價， 為醫療機構提高員工的團隊合作及溝通能力、 構建良好患者安全文化提供參考依據，以期進一步保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 由2 名研究者獨立檢索國內外公開發表的關于TeamSTEPPS 應用于醫療人員培訓的研究。外文數據庫包括The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBase、Medline， 中文數據庫包括中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普、萬方。英文檢索詞為interprofessional education OR simulation training OR TeamSTEPPS OR Team STEPPS；因國內數據庫中TeamSTEPPS 相關研究也均用Team-STEPPS 作為關鍵詞，中文檢索詞為TeamSTEPPS or Team STEPPS。 因TeamSTEPPS 于2006 年發布，檢索時限確定為2006 年1 月—2019 年11 月，并對檢索所得文獻的參考文獻進行手工檢索。 檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 數據庫檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準 （1）納入標準：研究對象為醫療人員； 明確表明應用TeamSTEPPS 理念或課程進行培訓； 監測培訓后效果； 語種為中/英文。（2）排除標準：僅進行培訓前后即刻測量，未監測培訓后效果變化；綜述；無法獲取全文。

1.3 文獻方法學質量評價 2 名研究者獨立使用醫學教育研究質量評價表 （The Medical Education Research Study Quality Instrument，MERSQI）和紐卡斯爾·渥太華評價表-教育版（The Newcastle-Ottawa Scale-Education，NOS-E）進行文獻方法學質量評價[3]。醫學教育研究質量評價表含8 個條目： 研究設計類型、樣本來源的機構數、樣本回答率、數據評價類型、 評價工具的有效性、 數據分析程度及合理性、結局指標，最高得分16 分，得分越高，質量越好[3]。紐卡斯爾·渥太華評價表含5 個條目：樣本代表性、對照組的選擇及可比性、失訪率、盲法，最高得分6 分，得分越高，質量越好[4]。醫學教育研究質量評價表和紐卡斯爾·渥太華評價表專為醫學教育研究的方法學質量評價而研制， 具有較好的評分者間信度， 組內相關系數 （Intraclass Correlation Coefficients，ICC）均>0.75[3]。研究表明，兩者互為補充評價工具， 聯合使用可實現對文獻更全面的評價[3]。 若2 名研究者評價結果出現分歧，則由第3方仲裁決定。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2 名接受過循證醫學培訓的研究者以互盲方式進行下列程序：文獻篩選、 使用EndNote X7 進行文獻的整合與去重、通過閱讀文題與摘要進行初篩。 若遇分歧，則與第3 方研究者商討決定。 對初篩后的文獻進行全文查找，逐篇細讀，最終確定納入文獻，并排除同一作者發表的相似文章。根據文獻內容制定信息提取表：基本信息（作者，發表年份，國籍），研究對象，TeamSTEPPS 應用方式，培訓時長，培訓測量的時間點，結局指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻356 篇，經過篩選后，最終納入9 篇文獻，其中英文文獻9 篇，中文文獻0 篇。 文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征與方法學質量評價結果 納入的9 篇文獻均來自美國[2，5-12]，均為自身前后對照研究，2 篇在培訓中運用了TeamSTEPPS 理念[11-12]，其中Lee 在培訓結束后7 月增設了TeamSTEPPS 強化 訓 練[8]；7 篇 應 用TeamSTEPPS 課 程 培 訓[2，5-6，9-12]。培訓時長3～9 h， 培訓測量的時間點為培訓前及培訓后15 d 至3 年。醫學教育研究質量評價表平均得分（12.06±1.10）分，最高得分13.5 分；紐卡斯爾·渥太華評價表平均得分（2.11±0.60）分，最高得分3.0分。 納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 醫學教育研究質量評價表和紐卡斯爾·渥太華評價表的評分

2.3 結果報告 柯氏模型（Kirkpatrick’s four--level model of evaluation）是一套成熟的教學評價工具，目前已在醫療培訓及教育領域廣泛應用[13-14]。 柯氏模型將培訓效果分為四層：Ⅰ級：反應層，學員對培訓的滿意度及感悟等；Ⅱ級：學習層，學員培訓后態度、知識及技能的改善；Ⅲ級：行為層，學員應用培訓內容的行為效果；Ⅳ級：結果層，學員培訓后的實踐結果，如患者安全結果[14]。 9 篇納入文獻的培訓結果將基于柯氏模型進行報告。

2.3.1 柯氏模型Ⅰ級 3 篇文獻在培訓后對學員反應進行調查[2，7，10]，Thomas 等[2]研究中超過90%的學員對培訓持滿意態度，Figueroa 等[7]研究中79%的學員評價培訓有益，Mayer 等[10]研究中多數學員表示培訓后對團隊理念（領導力、士氣、相互信任）及開放性溝通有了更積極的意識。上述研究表明，TeamSTEPPS培訓后學員反應積極， 由于反應評價在課程后即刻實施更具監測性， 納入研究均未對反應層進行效果變化監測。

2.3.2 柯氏模型Ⅱ級 4 篇文獻在培訓后對學員的學習層效果變化進行監測[6-7，9，12]，其中2 篇使用團隊合作認知問卷 （TeamSTEPPS Teamwork Perceptions Questionnaire，T-TPQ）[6，12]，該問卷含35 個條目，用于測評學員對團隊合作的感知[15]。Obenrader 等[12]發現，學員在培訓后30 d 對團隊合作的認知仍優于培訓前（P<0.05），尤其是團隊溝通條目（P<0.01），而Dodge等[6]發現，雖然88.6%的學員在培訓后6 月能維持良好的團隊合作認知，但培訓后1 年，僅60%的學員能維持此效果。 Figueroa 等[7]研究中，學員使用Likert 5級量表自評顯示，培訓后3 月與培訓前相比，學員對臨床操作的自信和能力仍有提升（P<0.05）。 Lisbon 等[9]使用TeamSTEPPS 知識測試10.0 版（TeamSTEPPS Knowledge Test 10.0）進行調查，該表含21 個條目，測試學員對TeamSTEPPS 課程知識的理解[16]，結果顯示，成員在培訓后45 d 知識掌握度較好（P<0.05），部分條目得分在培訓后90 d 雖有所下降，但總體仍較好（P<0.05）。

2.3.3 柯氏模型Ⅲ級 5 篇文獻在培訓后對學員的行為層效果變化進行監測[2，7-8，10-11]，其中3 篇文獻[2，10-11]使用患者安全文化調查表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）[17]，結果均顯示，培訓后1 年與培訓前相比， 學員的團隊合作及溝通能力出現改善（P<0.05），學員內保持良好患者安全文化；其中Thomas 等[2]發現，培訓后2 年學員內仍保持良好患者安全文化。 Figueroa 等[7]研究表明，培訓后3 月，學員應用TeamSTEPPS 理念進行實踐的能力保持良好（P<0.05）。Lee 等[8]使用手術團隊行為觀察評估工具（Observational teamwork assessment for surgery，OTAS）[18]調查發現，培訓結束后7 月與培訓前相比，學員的領導力及有效溝通能力的培訓效果消失，而進行了TeamSTEPPS 強化訓練后，外科醫生與護士的相應能力得以提升，麻醉醫生無變化（P>0.05）。

2.3.4 柯氏模型Ⅳ級 2 篇文獻在培訓后對結果層的效果變化進行監測[5-6]，Armour 等[5]測量了4 項指標：（1）手術準時開始率，該指標在培訓后明顯提高（87% vs 67%）， 但在培訓結束后1 年下降至69%。（2）手術平均周轉時間，培訓結束后1 年，指標仍保持下降趨勢（43 min vs 35.5 min）。（3）患者對手術的評分，評分在培訓結束后3 年里保持上升趨勢，但其中推薦該醫院的意愿度， 在培訓結束后1 年呈下滑趨勢。（4）死亡率和并發癥發生率，與培訓前相比，培訓后1 年死亡率下降（P<0.05），但3 年后死亡率再次上升（P<0.05），而并發癥發生率在培訓結束后3年里保持下降趨勢（P<0.05）。 有研究[6]選用患者對團隊合作的看法問卷（Patients’ Insights and Views of Teamwork，PIVOT）調查發現[19]，與培訓前相比，培訓結束后1 年的得分及愿意推薦該醫院的患者數均有提升（P<0.05）。

3 討論

3.1 柯氏模型I 級反應層，學員對TeamSTEPPS 培訓持滿意態度，多數認為培訓有益 本研究發現學員對TeamSTEPPS 培訓較滿意，普遍認為培訓有益于臨床合作，且在培訓后對團隊理念，如領導力、團隊士氣、成員間的相互信任及開放性溝通有更積極的意識。 該結論與周瑛等[20]相似，其研究發現工作滿意度與團隊合作度呈正相關。 TeamSTEPPS 課程主要包括課程概要、理論學習及實踐模擬3 個板塊[21]，循序漸進的課程模式旨在引導成員將理論知識及模擬案例場景相結合，形成個性化的思維方式，增強學員的表達自信，從而鼓勵其在團隊配合中消除等級顧慮敢于提出不同見解。 研究表明，在團隊合作中營造開放性溝通氛圍有利于增強成員的表達信心[22]，而成員間的相互信任也鼓舞了團隊士氣，提升團隊合作效應的同時也增加了成員對團隊合作的滿意度。 因此，醫療單位可從TeamSTEPPS 培訓內容中汲取靈感，鼓勵員工在團隊合作中自信表達觀點，增加員工對工作的滿意度，以期增強團隊凝聚力，高效完成團隊配合。

3.2 柯氏模型II 級學習層，學員對TeamSTEPPS 課程知識的掌握度較好，在培訓后能維持良好的團隊合作及溝通能力 本研究發現TeamSTEPPS 培訓后，多數成員能熟練掌握課程相關知識，對團隊合作具有較好認知， 并能維持良好的團隊合作及溝通能力。 該結論表明TeamSTEPPS 作為一項創新性模擬培訓方式， 能有效改善學員對團隊合作的認知、態度、 技能， 具有針對性強、 指導性明確的特點，而TeamSTEPPS 課程四大核心能力的培養也是以知識、態度、技能為基礎[21]，通過教導學員儲備扎實的專業知識，進而改善其對團隊合作的態度及認知，使其具備良好的團隊合作及溝通能力。 然而，Dodge等[6]研究發現，培訓后自評對團隊合作有良好認知的學員在1 年后下降了28.6%， 表明學員的培訓后效果維持性存在差異。 這可能與成員間的信息吸收量不同有關，Abu-Rish 等[23]研究中提及，學員間不均衡的信息汲取及分享， 可能導致學員培訓效果不同。 因此，未來研究可在系統培訓的基礎上，鼓勵學員間進行知識探討及切磋，以期達到信息互融互通，更好維持培訓效果。

3.3 柯氏模型III 級行為層，TeamSTEPPS 培訓有助于改善學員的團隊合作及溝通行為效果，形成良好持久的患者安全文化 本研究發現TeamSTEPPS培訓后，學員的團隊合作及溝通行為有明顯改善，形成了良好持久的患者安全文化。 患者安全文化指醫療單位為實現患者安全而形成的醫護間和諧一致的信念、態度及行為方式[24]。 TeamSTEPPS 的4 個核心培養技能中包含領導力及互相支持能力， 旨在訓練成員具備一定領導力的同時也學會互相支持， 能基于和諧一致的信念進行團隊合作及溝通， 產生良好合作效果， 進而形成穩定持久的患者安全文化。Figueroa 等[7]研究中，學員在培訓后3 月依然能靈活應用TeamSTEPPS 理念進行實踐也表明穩定的患者安全文化有益于提升員工的臨床實踐能力。 然而，Lee 等[8]研究發現，學員良好的團隊合作及溝通行為效果在培訓后7 月消失， 進行TeamSTEPPS 強化訓練后，醫生與護士的相應能力得以提升，而麻醉醫生無變化。 這可能與該研究對醫生、護士、麻醉醫生實行分批培訓有關，研究表明，跨學科團隊培訓有益于成員共同參與討論，建立良好的互動關系，從而提高培訓效果[25]。 因此，醫療機構應基于TeamSTEPPS 的標準化培訓框架，對醫護人員實施跨學科團隊培訓，以期形成良好的患者安全文化， 促進醫護團隊關系和諧。

3.4 柯氏模型Ⅳ級結果層，TeamSTEPPS 培訓后，學員在實踐中產生的良好患者安全結果的維持性存在差異 TeamSTEPPS 培訓以知識、態度、技能為基礎，培養學員的領導力、情境監控、互相支持、有效溝通四大核心能力，旨在提升員工的安全實踐技能，改善患者安全結果。 然而，本研究納入的2 篇文獻[5-6]采取不同的結局測評指標， 結果存在一定差異。Forse 等[5]研究中手術周轉時間在培訓結束后1 年保持良好改善效果，但其研究中闡述，醫院在培訓后對準時開始的手術團隊發放獎金， 此激勵制度可能混淆了TeamSTEPPS 的培訓效果， 尚無法得出TeamSTEPPS 能維持手術準時開始率提高的結論。因此， 后續研究應排除混雜因素繼續對該指標進行測量。 Armour 等[5]和Dodge 等[6]對培訓結束后1 年，患者推薦該醫院的意愿進行研究，結果相悖?；颊叩耐扑]意愿與其對醫院的滿意度息息相關， 也在一定程度上反映了醫院的綜合服務質量[26]。 后續研究可追溯TeamSTEPPS 培訓對患者滿意度及對醫院推薦意愿的長期效應，以期得到更可靠的結論。Armour等[5]研究中，患者死亡率在培訓結束后1 年下降，3年后回升，而并發癥發生率在3 年內保持下降趨勢，以上結果尚無法得出TeamSTEPPS 培訓有益于持久改善患者安全結局的結論。 TeamSTEPPS 的核心目標是改善患者安全結果，保障患者安全[3，27]，現有研究中對于此類結局指標的測量較少，且結論不一，未來應增加測量客觀結局指標的研究。

4 結論

本研究表明TeamSTEPPS 有助于改善成員的團隊合作及溝通能力，形成持久的患者安全文化，成員對培訓持積極態度，但其培訓效果在維持良好患者安全結果的改善方面具有可研究空間。 目前，TeamSTEPPS培訓在國外廣泛開展，而國內尚處于起步階段，現有研究存在患者安全結局測評指標不一致、追溯時間不足、培訓形式欠規范等問題。 本研究使用醫學教育研究質量評價表和紐卡斯爾·渥太華評價表對TeamSTEPPS 培訓的效果維持性進行系統評價，為TeamSTEPPS 的應用提供循證依據，以期促進TeamSTEPPS 的積極開展及培訓效果的良好維持。然而，本研究存在一些局限：（1）納入文獻均來自美國，結論普及性可能存在文化差異。 （2）納入文獻均為自身前后對照研究，相比于隨機對照試驗缺乏科學性。 （3）由于納入文獻的TeamSTEPPS 培訓形式及測評指標不一致，無法進行Meta 分析，導致缺乏定量性質的參考意見。 基于此，今后應開展標準化、高質量、有統一客觀結局測評指標的隨機對照研究，并進行培訓效果及維持性的探討，旨在形成良好穩定的患者安全文化，改善患者安全結果，進一步減少醫療差錯的發生。