精細化醫保管理對城鄉居民基本醫保整合改革的影響

劉盼盼

摘 要：當前我國社會主義已經進入了新時代，經濟取得了較快的發展，由高速增長階段轉變為高質量增長階段。在當前背景下，我國的醫療保險制度經過了一系列的發展和改革，形成了一套較為完備的醫療保險體系，為我國城鄉居民的身體健康帶來了更多的保障，有效地維護了城鄉居民的利益。對城鄉居民基本醫保進行有效整合是提升醫療保險水平的有效手段之一，本文運用精細化醫保管理的手段對城鄉居民基本醫保整合進行闡述，希望能夠給同行業人員帶來一些幫助。

關鍵詞：精細化;醫保管理;城鄉居民醫保改革

我國的國民醫療保障體系正在逐步完善，尤其是近年來我國城鄉居民基本醫療保險不斷改革，為我國人民的健康提供了良好的保障。但是在新時代背景下，我國城鄉居民基本醫療保險仍然存在著不少有待改善的地方，本文就其面臨的風險和挑戰進行分析，并運用精細化醫保管理的手段對其進行分析和探討，闡述其影響，希望能夠對我國醫療保險的改革發展提供一些實質性的借鑒。

一、醫療保險和醫保管理的定義及城鄉居民醫療保險整合的標準

（一）醫療保險的定義和醫保整合標準

醫療保險具體指基本醫療保險，為了補償勞動者由于疾病而導致的經濟損失而構建的一種保險體系。醫療保險有兩種繳納方式，分別為個人繳納和單位繳納，構建醫療保險基金，當醫保參與人員就診時，會發生一定的醫療費用，此時醫療保險機構會對其進行經濟補償。建立醫療保險制度是我國醫療公共衛生體系逐步完善的一項重要體現，最大限度地提升了人們的醫療權利和醫療利益，不僅調動了單位部門和社會個人的力量，而且政府參與其中，讓患病的醫療成員享受到最佳的醫療保障，為他們提供必要的物資支持，減輕醫療負擔，避免因病致貧返貧。醫療保險體系在我國得到了很多年的發展，受到社會廣大人民的支持與喜愛，真正地為人民服務。

目前我國基本醫療保險主要分為兩大類，分別為城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險。城鄉居民基本醫療保險是以沒有參加職工基本醫療保險的成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度，職工基本醫療保險主要為有固定工作崗位的職工服務。在當前環境下，我國整合城鄉居民醫療基本保險，最終目的是提升人民的合法權益，并根據以下要求進行整合：①擴大覆蓋的范圍，不但要輻射到基本醫療保險參與人員，還要覆蓋到城鄉所有居民;②統一繳費的標準，在繳費時，應根據國家相關醫療規章和社會經濟發展的客觀情況進行適當調整，統一繳費標準后，繳費標準應等于或大于國家最低標準;③統一醫療保險待遇標準，對城鄉居民基本醫療保險進行整合，逐漸統一支付標準和保證范圍，統一規定城鄉居民的最低起付標準、最高支付限額，并根據相關標準制定適當的支付比例，應按照政府政策規定的基本范圍，把平均支付比例固定在75%左右;④統一醫保目錄，在整合城鄉居民醫療基本保險后，應統一執行省和國家的基本醫療藥品、服務項目目錄和診療手段等相關規章制度，并運用動態管理、分級調整的手段加強管控;⑤統一定點管理。根據相關醫療機構的管理章程，對全部的醫療機構實施相等標準的定點管理措施，并整合之前的醫藥機構，并將其歸納到管理的區間內;⑥統一基金管理。在城鄉居民基本醫療保險體系整合完畢以后，應遵守國家相關標準，執行國家統一的會計制度、基金財務制度，并管控好醫療資金，對其進行合理管控。

（二）醫保管理的定義

城鄉居民基本醫療保險要想發揮好作用，需要運用適當的醫保管理手段，唯有如此，才能使醫療系統得到長久繁榮穩定。顧名思義，醫療保險管理指通過相關的程序和機構，并運用適當的手段和方法，對整個醫療保險過程進行組織和計劃、指揮和協調、控制和監督的過程。醫保體系由很多個互相配合和聯系、互相作用和統一的部分構成，在適當的環境中可以發揮出不同的作用，如財務系統等等。在推進醫療保險的過程中，醫保管理發揮著核心的作用，能夠使醫療保險順利進行，同時運用精細化的方法能夠使醫療保險體系健康運轉，并使得醫療保險在實行的過程中能夠得到根本的制度保障，使醫療保險政策真生落實到位，為人民爭取更多權益，保障社會的穩定。

二、精細化醫保管理對城鄉居民基本醫療保險的影響及改進措施

（一）研究分析整合政策

在運用精細化管理的手段來處理城鄉居民基本醫療保險的過程中，應遵守我國法律的有關規定，并根據適當的標準和原則來實施。整合城鄉居民基本醫療保險制度，就是為了讓城鄉居民享受到相同的待遇水平，當城鄉居民在就診時，不受地域和身份所限，能夠享受到平等的政策，體現了社會的公平正義，使城鄉居民獲得同等的福利待遇，有效地維護了他們的基本權益，維護了我國醫療衛生體系的穩定，有利于加快改革，充分體現了社會主義制度的優越性。

（二）做好宣傳工作

整合城鄉居民基本醫療保險制度，擴大了居民的利益，使得居民能夠享受到對等的權益，幫助他們節約了很多的醫療費用，居民在看病時不再擔心看病難、看病貴的問題，有力地提升了他們的健康水平，體現了社會的公平公正。因此在上述背景中，參與醫療就診的居民數量就會越來越多，但是有的居民學歷有限，無法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明確國家的政策內容，報銷和就診流程等等。因此政府部門應該履行責任，做好相關的宣傳工作，如派遣工作人員深入農村或社區進行宣傳，與當地干部群眾進行深入交流，了解他們思想上的困惑，幫助他們解答政策信息和醫療保險操作流程;政府部門還可以向居民發放醫療保險宣傳手冊，運用最為普及和通俗的方法，使得居民在第一時間了解國家政策，方便以后就診。

（三）對報銷結算工作進行結算

在整合城鄉居民基本醫療保險制度前，醫療報銷的流程相當復雜，不但耗費的時間長，而且手續繁雜，給城鄉居民的報銷工作帶來了不少的難度，導致很多城鄉居民無法適應。因此為了提升工作的效率，降低報銷的時間，應當運用一系列方法和手段，對報銷結算工作進行處理整合。如今我國已經進入了信息化時代，相關部門應當抓住這個機遇，利用多媒體技術，建立相關的信息化系統，并整合信息化資源，通過構建信息化渠道，建立立體化、標準化的報銷流程，這樣能夠有效削減不必要的報銷手續，大大提高了工作的效能和質量。

（四）對信息醫療系統進行整合

要想提升整合醫療保險的效率，就應該適應時代的變化，調整好信息系統，讓信息技術在醫療保險中發揮核心作用。因此相關部門應當全面統一完善基本醫療保險工作，最大限度發揮好信息系統的功能，把城鄉醫保體系聯動起來，實現全方位覆蓋、立體性輻射，運用“一網式”的經辦方法，提高辦理效率。與此同時，應當采用精細化管理的方法，解決數據不精準、覆蓋不全面等問題，讓老百姓真正享受到醫療保險改革所帶來的實惠，讓改革成果惠及到所有的城鄉居民。除此之外，還應建立相關信息化制度，明確出信息化技術在整合信息醫療系統方向的方法，形成常態化工作機制，推動落實，做好監督，使信息化理念深入人心。

（五）提升參保人員的就診效率

我們應該準確地認識到，國家整合城鄉居民基本醫療保險的最終目的是提升城鄉居民的就診率，努力消除城鄉在醫療上的隔閡，促進社會公平正義。因此，為了做好相關整合工作，有關部門應當不斷改進就診流程，優化工作模式，減少工作手續，除了運用“一卡式”工作方法，我國當前還在深入推行電子醫保制度，不管是職工醫保，還是城鄉居民基本醫療保險，不管身在何地，都可以使用醫保進行就診，有效優化操作流程，為城鄉居民帶來更多的便捷。

三、總結

在此大背景下，我國居民對醫療健康的需求也越來越高，人民群眾越來越意識到只有擁有一個良好的身體，才能為社會和國家做出更大貢獻。我國城鄉居民醫療保險體系正在不斷地完善，在精細化醫保管理模式的帶動下，我國的城鄉居民醫療保險應進行系統完善的改革，本文通過對醫療保險和醫保管理的定義進行闡述，并從研究分析政策、做好宣傳、做好報銷結算、整合醫療信息系統、提升參保人員的就診效率五個角度進行分析，使精細化醫保管理在醫療保險改革中得到了落實，希望能為相關人員提供幫助。

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