循證護理干預對肝硬化合并上消化道出血患者的影響評價研究

薛 梅

安徽省第二人民醫院消化內科，安徽合肥 230000

肝硬化屬于慢性病，早期癥狀不明顯，隨病情惡化會影響患者肝功能，進而表現出多種并發癥，如上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）、肝性腦病等[1]。肝硬化合并UGIB 發病急，病情進展快，若未及時治療將造成患者死亡的嚴重結局[2]。患者發病后出現黑便、大量嘔血癥狀，若出血量過大，還會出現失血性休克，引發不良結局[3]。循證護理是一種科學的護理理念，通過建立循證護理小組，動員小組成員的主觀能動性，通過查閱知網、萬方等平臺文獻資料，總結臨床經驗，形成完善科學的護理方案，從而輔助臨床治療控制出血癥狀，保護患者生命安全[4]。為研究循證護理的應用效果，本研究隨機選取78 例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2019 年1 月至2020 年1 月收治的78 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。對照組39 例，男30 例，女9 例，平均年齡（52.46±3.47）歲，平均病程（2.12±0.38）個月。肝硬化分類：膽汁性6 例，酒精性10 例，肝炎性23 例。誘因分類：過度勞累8 例，飲食不當15 例，精神因素12 例，其他4 例。觀察組39 例，男31 例，女8 例，平均年齡（52.32±3.51）歲，平均病程（2.15±0.40）個月。肝硬化分類：膽汁性7 例，酒精性9 例，肝炎性23例。誘因分類：過度勞累9 例，飲食不當16 例，精神因素11 例，其他3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均經過B 超和CT 檢查確診，于食管胃底靜脈出現破裂出血；②均符合《內科學》肝硬化診斷標準[5]；③獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重器官功能障礙的患者；②合并凝血系統疾病的患者；③由其他原因造成消化道出血的患者[6]。

1.2 方法

對照組按照常規護理，按醫囑給藥，對患者生活、飲食進行指導。接觸患者前后注意手部消毒，耐心講解護理操作的目的，得到患者的理解和配合。用藥和給予營養液前核對患者名字，保證給藥準確。兩組均持續護理至患者出院。

觀察組采取循證護理。①建立循證問題。建立循證護理小組，經過組內討論，查詢文獻資料，總結小組成員的護理經驗。選擇循證問題：肝硬化合并UGIB 患者的急診護理方案。②患者入院后密切觀察患者癥狀和體征指標，視病情嚴重程度給予對應的干預。若患者出血量大，嘔血應立即頭偏向一側，防止窒息，迅速建立靜脈通路給予止血治療，控制出血量。若患者有腹脹、心率加快、腸鳴音活躍等，需要積極準備搶救物品，采取急救措施，開放靜脈通路，積極備血等。按照醫囑立即給予止血藥物，同時輸血治療，維持患者循環血量。密切觀察患者的生命體征，將血壓控制在60 mmHg。若藥物未起效，需要使用三腔二囊管進行壓迫止血，檢查三腔管是否漏氣，測試氣囊壓力。置管期間叮囑患者將頭偏向一側，讓患者漱口后置管。密切注意氣囊情況，確認患者可以正常呼吸，間隔12 h 要放氣半小時，且置管時間不應超過3 ～5 d，避免壓迫食管胃底黏膜時間過長，造成黏膜壞死。③給予營養支持護理，對手術患者術后12 ～24 h 給予早期腸內營養支持，通過鼻飼管給予腸內營養混懸液，初始劑量給予1000 kCal/d，速度控制在100 ～125 ml/h。患者適應后增加劑量。營養支持前耐心講解護理目的，讓患者和家屬理解營養護理。護理期間注意觀察鼻飼管道長度，避免護理操作造成牽拉。鼻飼后保證坐臥半小時，預防誤吸。注意對鼻飼管附近觀察，若皮膚有破損需要立即處理。④叮囑患者每天定時排便，若患者在床上排便，需要注意遮擋屏風，保證病房通風。注意對排泄物性狀進行觀察。并對患者咳嗽方法進行指導，避免患者錯誤用力，造成腹壓過高。若患者嘔吐過于頻繁，要給予止吐藥。⑤患者發病后多產生恐懼、焦慮等情緒，不利于臨床治療，容易造成UGIB 復發。護理人員在日常護理中要積極開解患者，讓患者保持良好心態，建立治愈信心，為疾病治療營造良好的心理環境。叮囑患者保證充足休息，禁止熬夜、飲酒，減輕肝臟負荷。叮囑患者適當運動，促進血液循環，有利于肝功能的恢復。建議患者睡前泡腳，促進血液循環，改善睡眠質量。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療前后采集患者空腹靜脈血檢查肝功能指標[7]，主要為谷丙轉氨酶（alanine aminotransfease，ALT，正常范圍：5 ～40 U/L）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST，正常范圍：男8 ～40 U/L；女4 ～32 U/L）、白蛋白/球蛋白（A/G，正常范圍：1.5 ～2.5）。②統計患者再出血次數、出血量、生活質量、舒適度。使用生活質量量表（SF-36）[8]調查患者生活質量，0 ～100 分，分數高表示生活質量好。使用舒適度量表（GCQ）[9]評估患者舒適度，0 ～100 分，分數高表示舒適度高。③統計兩組患者身體質量指數（BMI）[10]，檢查患者營養指標：取患者靜脈血檢查免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA，正常范圍：0.71 ～3.85 g/L）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM，正常范圍：400 ～3450 mg/L）、轉鐵蛋白水平（正常范圍：2.2 ～4.0 g/L）[9]。④統計護理后患者出現的其他并發癥，主要包括肝性腦病、感染、失眠、厭食。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能指標比較

兩組治療后ALT、AST、A/G 與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組ALT、AST 低于對照組，A/G 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

注：對照組患者治療前后的ALT、AST、A/G 比較，t=7.198、4.413、7.219，P=0.001、0.001、0.001；觀察組患者治療前后的ALT、AST、A/G 比較，t=11.895、10.840、16.285，P=0.001、0.001、0.001

組別 n ALT（U/L） AST（U/L） A/G治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 58.73±5.16 51.24±3.95 67.12±6.38 61.20±5.43 0.75±0.21 1.11±0.23觀察組 39 58.89±5.27 46.74±3.84 67.10±6.17 52.73±5.52 0.79±0.22 1.47±0.14 t 值 0.036 4.092 0.014 5.136 0.032 3.042 P 值 0.819 0.016 0.953 0.010 0.820 0.024

2.2 兩組患者預后效果比較

觀察組再出血次數、出血量少于對照組，SF-36、GCQ 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預后效果比較（±s）

表2 兩組患者預后效果比較（±s）

組別 n 再出血次數（次）出血量（ml）SF-36（分）GCQ（分）對照組 39 2.27±0.53 549.62±18.57 72.46±3.51 68.74±4.92觀察組 39 1.07±0.29 413.28±18.35 87.32±4.97 81.50±5.70 t 值 3.294 63.667 8.483 6.744 P 值 0.021 0.000 0.000 0.005

2.3 兩組患者護理前后營養指標比較

兩組治療后BMI、IgA、IgM、轉鐵蛋白與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組BMI、IgA、IgM、轉鐵蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后營養指標比較（±s）

表3 兩組患者護理前后營養指標比較（±s）

注：對照組患者治療前后的BMI、IgA、IgM、轉鐵蛋白比較，t=5.362、9.384、11.235、12.134，P=0.001、0.001、0.001、0.001；觀察組患者治療前后的BMI、IgA、IgM、轉鐵蛋白比較，t=7.235、8.185、10.234、9.852，P=0.001、0.001、0.001、0.001

組別 n BMI（kg/cm2） IgA（g/L） IgM（mg/L） 轉鐵蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 18.37±3.06 20.52±2.59 0.57±0.13 0.82±0.25 279.34±26.92 364.72±51.40 1.31±0.16 1.61±0.23觀察組 39 18.40±2.97 22.76±2.65 0.60±0.12 1.39±0.24 279.26±28.51 470.94±50.49 1.30±0.29 1.92±0.18 t 值 0.016 3.125 0.013 3.972 0.051 59.840 0.001 3.167 P 值 0.982 0.022 0.946 0.019 0.854 0.000 0.992 0.022

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生1 例（2.56%），低于對照組的8 例（20.51%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

肝硬化合并UGIB 是常見的危重癥，患者發病急，極容易出現失血性休克，威脅患者生命安全[11]。而UGIB 是誘發肝性腦病的危險因素，患者并發肝性腦病后，死亡率顯著提高[12]。在臨床治療上，主要給予內鏡以及止血藥物，可達到良好的止血效果，降低患者死亡率[13]。在臨床護理上，需要加強護理配合，密切關注患者的肝功能、營養水平以及輸血治療，積極預防各類并發癥，從而提高搶救效果，對預后效果具有積極影響[14]。循證護理是一種科學護理理念，通過查詢文獻，集合護理人員的經驗，制定科學的護理方案，給予全面護理干預，對治療效果有積極意義[15]。經過循證護理干預，觀察組肝功能指標明顯好于對照組。再出血次數、出血量均少于對照組，SF-36 評分、GCQ 評分顯著高于對照組。觀察組營養指標明顯好于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。證實循證護理有利于恢復患者肝功能，提高患者舒適度和生活質量，并改善患者營養狀態，預防再次出血。同時觀察組并發癥明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實循證護理的應用，有利于預防并發癥，對提高預后效果有重要價值，可在臨床上推廣應用。

綜上所述，對肝硬化合并UGIB 患者采取循證護理干預，可充分結合臨床護理知識和前沿護理理念，改善護理質量，充分提高患者的舒適度，改善其生活質量，對患者機體營養情況、肝功能具有積極作用，有利于降低再次出血率和并發癥發生率。