新鮮胚胎移植與全胚冷凍移植對妊娠結局的效果評價

紀曉娟

陸軍第七十三集團軍醫院泌尿外科生殖醫學中心，福建廈門 361000

現階段體外受精- 胚胎移植技術（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）作為一種輔助生殖技術，被各醫療機構生殖中心廣泛運用于不孕不育患者。然而IVF-ET 患者的臨床妊娠率普遍不高，影響因素較多且相對復雜，患者自身原因包括年齡、學歷、收入狀況、身體狀況、心理承受狀況、子宮內膜容受性、治療依從性等。醫療機構在患者體外受精-胚胎移植過程中實施治療方案過程中，部分患者新鮮周期移植會發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），有些患者患有其他疾病，不適合新鮮胚胎周期移植；而隨著胚胎冷凍解凍技術的不斷發展以及相應配套實驗室培養體系的技術水平的不斷提高，胚胎冷凍移植后的胚胎復蘇率、冷凍胚胎質量等都有較大的提高，因此各醫療機構新鮮胚胎周期移植患者比重逐漸下降，甚至部分醫療機構取消新鮮胚胎移植[1-2]。但是現階段對于患者是否需要全胚冷凍移植并沒有相對和絕對的因素，適合新鮮胚胎周期移植的患者是否一定要采用全胚冷凍移植，也沒有確切的標準。本研究主要探討新鮮胚胎移植與全胚冷凍移植對妊娠結局的效果，比較胚胎種植率、臨床妊娠率及流產率[3]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年1 月1 日 至12 月31 日 陸 軍 第七十三集團軍醫院生殖中心實施體外受精-胚胎移植的136 例患者作為研究對象。患者病歷診斷結果均為輸卵管及盆腔因素，均適合新鮮胚胎移植條件，即取卵后不打黃體酮針的情況下，未出現以下情況：①人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日雌二醇（estradiol，E2）≥5000 pg/ml 及穿刺卵泡數≥20 個；②HCG日E2≥7000 pg/ml；③取卵日穿刺卵泡數≥25 個；④HCG 日 孕 酮≥2.5 ng/ml。取 卵 后 第3 天，未出現以下情況：①患者出現明顯腹脹、少尿、食欲差等不適；②肝功能異常；③取卵后第2 天，血E2≥2000 pg/ml；④血常規：紅細胞壓積（red blood cell specific volume，HCT）＞45%或白細胞計數＞15×109/L；⑤取卵后發熱，體溫≥38℃；⑥監測排卵過程中及取卵時發現內膜分離，并于移植日再次B超仍提示內膜分離者；⑦取卵后出現其他并發癥[4]。采用隨機分組，對照組（68 例）采用新鮮胚胎移植，試驗組（68 例）采用全胚冷凍胚胎移植。對照組年齡22 ～40 歲，平均（30.2±2.6）歲；不孕時間1 ～6 年，平 均（3.3±1.1）年；體 重42 ～65 kg，平 均（52.6±4.5）kg。 試 驗 組 年 齡21 ～39 歲，平 均（31.6±2.6）歲；不孕時間1 ～5 年，平均（3.2±0.5）年；體重43 ～63 kg，平均（53.8±2.3）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者心理及精神狀態正常，患者及家屬愿意配合；②首次體外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前無需遺傳學檢測的患者；④子宮內膜容受性無異常的患者；⑤無其他不滿足體外受精-胚胎移植要求的患者。排除標準：①患者及家屬不配合；②非首次體外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前需遺傳學檢測的患者；④子宮內膜容受性異常的患者；⑤其他不滿足體外受精-胚胎移植要求的患者[5]。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 具體干預措施 患者男女雙方完善試管嬰兒術前檢查，完成檢查后，攜帶所有術前檢查單、身份證、結婚證和準生證原件與復印件來院交單并預約來院建病歷及行移植預實驗；雙方完成病歷書寫后，按照醫生安排進入促排卵治療；促排卵治療過程中，促排卵藥需要每天注射，按照醫生安排來院行B超檢查及抽血檢測激素，醫生根據檢測結果可能會調整促排卵藥劑及劑量；卵泡發育成熟，晚間按照醫生安排準時注射HCG；肌注HCG 后34 ～36 h 行取卵術，取卵日丈夫需取精；取卵后進行黃體支持。對照組采用新鮮胚胎移植，輸卵管及盆腔因素，促排卵方案采用長長方案，移植方式為2 個D3，移植胚胎數為2 個；試驗組采用冷凍胚胎移植，輸卵管及盆腔因素，促排卵方案采用長長方案，冷凍胚胎移植的時機均在取卵后第二次月經周期，移植胚胎數為2 個。

1.2.2 具體隨訪措施 患者的隨訪措施采用回院復診的方式，并設有專門的隨訪登記表，為每一位患者建立醫療檔案。患者醫療檔案包括患者具體信息，包括姓名、地址、聯系電話、不孕年限、促排卵用藥情況等；隨訪時間包括患者完成體外受精-胚胎移植后，在移植術后14 d 來醫院測定血HCG 水平，移植后16 d 復查HCG 水平，確定是否妊娠；移植后28 d 來醫院進行B 超檢查，移植后35 d 來醫院進行B 超復查；分娩后10 d 內查看患者新生兒狀態。具體的隨訪時間見表1。

表1 患者隨訪時間表

1.3 觀察指標

具體隨訪時間為胚胎移植后查看第14 天雌二醇、孕酮、HCG 等激素的具體數值，醫務人員根據檢測的激素水平結果判定患者的妊娠情況。患者成功妊娠后根據定期產檢的時間進行隨訪。項目結束后統計和比較患者的胚胎種植率、臨床妊娠率及流產率；胚胎種植率=著床胚胎數/正常胚胎移植數×100%，臨床妊娠率=妊娠周期數/所有移植周期數×100%，流產率=流產的周期數/所有臨床妊娠周期數×100%[6-7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析及處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

體外受精-胚胎移植技術已經是治療不孕不育患者的重要手段。隨著醫學技術水平的不斷提升，胚胎冷凍技術的不斷進步，越來越多的醫療機構更偏向于凍融胚胎移植作為患者的首先方案，甚至有些醫療機構取消新鮮胚胎移植，采用非選擇性全胚胎冷凍移植（freeze-all ET）[8]。凍融胚胎移植對于患者能夠提高一次性取卵后的積累妊娠率，提高臨床治療的安全性，其對患者的適應證主要表現在體外受精-胚胎移植的患者為增加妊娠率要進行促排卵治療，同時有可能伴隨著OHSS，導致雙側卵巢多個卵泡發育，卵巢增大，從而使得患者腹脹、腹痛、少尿或無尿、胸水等并發癥；有些患者自身的內膜和宮腔環境異常，如存在宮腔粘連、積液、炎癥等情況；有些患者由于輸卵管通而不暢或功能不好，會有積液滯留在輸卵管中無法排出，會對移植后胚胎著床產生影響；有些患者取卵后會出現感染、發熱、出血等急癥情況；其他不適宜新鮮移植的情況，如高血壓、高血糖、病毒感染等[9]。另一方面，凍融胚胎移植與胚胎冷凍保存和復蘇狀態對于患者結局的影響如何仍存在爭議，在法國學者的積累性薈萃分析中，全胚冷凍巨大兒、過期妊娠與妊娠相關高血壓疾病等發生率明顯增高；在凍融胚胎過程中，也可能會造成胚胎基因的不穩定性，進而造成胚胎DNA 碎片增加、線立體突變等；凍融胚胎移植也會增加患者的治療費用，延長患者的獲得妊娠時間（time to pregnancy，TTP），這些情況會影響患者的家庭壓力和心理壓力[10-11]。

表2 兩組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率比較[n（%）]

本研究結果顯示，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率比較，選擇新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植方面的妊娠結局相似，并未出現明顯的差異。因此，對于一些患者可以根據患者的身體狀況選擇新鮮胚胎移植，并不需要所有患者選擇全胚冷凍移植[12]。

體外受精-胚胎移植的妊娠結局不僅受到現階段醫學水平的影響，還與每個患者的身體狀況、精神狀況等息息相關。如何提高患者的臨床妊娠率一直是醫務人員關注的問題[13]。本研究針對現階段各家機構新鮮周期移植率不斷下降的情況，探討新鮮胚胎移植與全胚冷凍移植對妊娠結局的效果，通過數據比較表明，現階段醫療機構仍然建議采用選擇性胚胎冷凍作為體外受精-胚胎移植患者的首先方案，對于一些適合新鮮胚胎移植的患者可以選擇新鮮胚胎移植[14]。但是，影響患者體外受精-胚胎移植臨床妊娠率的因素是多方面的，而且比較復雜。本研究的樣本數有限，研究成果有一定局限性，要進一步明確研究結果，需要采集更多的樣本進行深入研究[15]。