亞洲人上瞼提肌-Müller肌復合體組織解剖學研究進展

張慜晨 綜述 高偉成 審校

【提要】 局部精細解剖學是美容手術的重要基礎。作為上瞼的主要功能性組織結構，上瞼提肌-Müller肌復合體是提升上瞼以完成睜眼動作的主要動力來源。因此，深入認識、理解上瞼提肌-Müller肌復合體及其毗鄰結構的精細解剖學，是有效開展并發展上瞼美容整形手術的前提。本文對有關亞洲人上瞼提肌-Müller肌復合體及其毗鄰結構的組織解剖學研究進展進行綜述。

熟悉上瞼的解剖結構和組織學特點是上瞼手術的前提。上瞼提肌-Müller肌復合體是睜眼過程即提上瞼功能的主要組織結構，也是主要的動力來源。近年來，有關上眼瞼的解剖組織學研究有了較大的進展，對上瞼功能性解剖的認識亦不斷深入。本文就近年來基于上瞼提肌-Müller肌復合體為核心的上瞼解剖學、組織學的進展進行綜述。

1 上瞼提肌(Levator Palpebrae Superioris muscle，LPS)

LPS屬于骨骼肌，受動眼神經支配。LPS起源于眶尖總腱環的上部，全長約50～55 mm，以扇形向前延伸，至眶上壁和上直肌之間，在上穹窿結膜頂點處形成腱膜樣結構，即上瞼提肌腱膜(Levator Aponeurosis，LA)[1-3]。LA長約15～20 mm，一部分附著在上瞼板，一部分穿過眼輪匝肌形成重瞼溝，一部分附著于結膜上穹[4]。LPS形成腱膜以前，向內止于滑車附近，向外止于淚腺和外側眶緣。在胚胎學中，上瞼提肌被稱為眼外肌[5-6]，和其他眼外肌肉一樣，LPS也具有滑車結構；LPS的滑車結構淺面為Whitnall韌帶，深面為肌間橫韌帶，又稱為聯合筋膜鞘。

較早的研究認為LPS為單層結構[6]。2009年，Kakizaki等[7]指出LP具有兩層結構，淺層分支向前移行為LA，后層分支與Müller肌相連接。2011年，Kakizaki等[8]報道了LPS上支和下支的厚度，上支平均為340.8 μm(210～550 μm)，下支平均為247.5 μm(130～420 μm)，上支明顯較下支粗。Beard等[9]的研究曾描述了LPS與Müller肌的移行交界區橫紋肌和非橫紋肌的交錯存在。2010年，Hwang等[10]也介紹了這一特點，特別是在Müller肌的起源處，大約2.7 mm，平滑肌和骨骼肌互相混合交融，Whitnall韌帶至瞼板上緣處提肌腱膜較Müller肌寬，且內側提肌腱膜較薄而外側提肌腱膜較厚。

2 上瞼提肌腱膜(Levator Aponeurosis，LA)

以Whitnall韌帶為界，LPS逐漸移行為腱膜結構，即LA。LA向眼輪匝肌及瞼板方向延伸，長度約15～20 mm，向外側延伸擴展部分止于眶外側緣的顴骨結節，形成外角；向內側延伸至后淚嵴，形成內角[2-4，10-12]。2011年，Byun[13]報道了LA在胚胎期第12周時可觀察到，至第16周時在瞼板前部可觀察到，第24周時可見LA在Müller肌的前方附著于瞼板上部。2011年，Hwang等[10]測量了LA在瞼板下緣、瞼板中間和瞼板上緣的平均寬度，分別為(32.0±2.2)mm、(29.2±3.5)mm、(27.2±3.9)mm，結果表明上瞼提肌腱膜在不同水平切面其寬度不同，從瞼板上緣至瞼緣方向逐漸增寬；同時，瞼板寬度在上緣、中間區域和下緣分別為(8.3±1.0)mm、(16.2±1.6)mm和(21.8±1.8)mm，由此可見，LA比瞼板更寬。

LA一直被認為是單層腱膜結構[14]。近年來，針對LA的結構進行了較為深入的研究[15-19]。2001年，Haramoto等[15]通過對5具日本人上瞼組織進行研究，認為LA是一個厚的、富含致密膠原纖維的白色結構，進而逐漸變成半透明的筋膜，向垂直方向放射，其遠端與圍繞在眼輪匝肌纖維周圍的組織融合。2005年，Kakizaki等[16]通過對12例亞洲人上眼瞼組織進行研究，結果表明LA是由前層和后層組成的雙層結構：前層為厚而粗大的膠原纖維組織，后層為薄的膠原纖維和肌組織；前層向前下與眶隔末端融合，形成白線結構(White Line)；后層附著在瞼板前上1/3，少部分來自后層的腱膜纖維向前插入眼輪匝肌，直至皮下組織；LA后層膠原纖維中混有可被抗平滑肌肌動蛋白(Anti-smooth muscle actin antibodies，α-SMA)抗體陽性染色的平滑肌細胞成分。

有關LA后層在瞼板前的止點及分布存在較多爭議。有研究認為LA一部分止于瞼板前，同時發出一些纖維行向瞼板前眼輪匝肌，止于真皮下，這些纖維聯系也被部分學者認為是重瞼皺褶線形成的主要原因之一[17-18]。也有觀點認為LA全部止于眼輪匝肌，而并未直接止于瞼板[15]。2005年，Kakizaki等[16]對亞洲人上瞼組織進行了研究，認為提肌腱膜前層與眶隔和眼輪匝肌下纖維脂肪組織(Submuscularis fibroadipose tissue，SMFAT)，也稱眼輪匝肌后脂肪(Retro-orbicularsis oculi fat，ROOF)相連接，后層附于瞼板表面的中上1/3，部分纖維插入眼輪匝肌止于皮下組織。2015年，Pandit等[19]對25例印度人尸體組織進行解剖學研究，結果顯示LA后層不僅插入到瞼板中下1/3，還插入皮下組織或眼輪匝肌的筋膜間隙。2016年，Choi等[20]提出在眼輪匝肌表面與皮膚之間存在眼輪匝肌外筋膜，上瞼提肌腱膜止于眼輪匝肌外筋膜，而非皮下組織。2020年，我們的研究發現提肌腱膜為多層結構，前層與眶隔融合，發出纖維插入眼輪匝肌及皮下組織；上瞼提肌腱膜后層在眶隔附著部位有不同的延伸方式：在融合點上方，后層纖維的延伸方向與上瞼提肌腱膜的延長線平行，在融合點下面，LA后層直接進入眼輪匝肌并沿著瞼板延伸，直到瞼緣，而不是附著在瞼板表面[21]。

多數觀點認為LPS、LA是提升上瞼的主要功能性結構。2005年，Kakizaki等[16]研究認為LA的主要功能可能是向腱膜回縮方向牽拉眶膈脂肪，并且牽拉上瞼淺層；認為睜眼狀態下上瞼有較大的橫向張力，后層的力量不足以對抗阻力而提起瞼板，完成睜眼動作，而睜眼動作(即上瞼后層)的主要力量應該來源于附著于瞼板上方和前表面的Müller肌。2012年，Ng等[1]認為較厚的LA前層負責牽拉腱膜前脂肪；后層則類似一個肌束，可以調節上瞼前層的張力，這可以被認為是不依賴于Müller肌的后層張力調節。

3 Müller肌

Müller肌長約12～14 mm，寬約15～20 mm，起源于Whitnall韌帶周圍的LPS遠端，為平滑肌，受交感神經支配，向瞼板方向走行于LPS和結膜之間，止于瞼板的上緣。2008年，Kakizaki等[22-23]研究表明，Müller肌有內側和外側的延伸，與內側瞼囊筋膜到達內側的內直肌滑車，外側延伸穿過淚腺筋膜到達外直肌滑車，有時也直接延伸至外直肌滑車。Müller肌是混合性組織，主要包括平滑肌細胞、結締組織、脂肪以及穿行其中的血管[24]。除此之外，Müller肌的平滑肌細胞并不完全是彼此緊密附著相接，而是散在分布。研究發現，Müller肌在與LPS交界處，含有少量的橫紋肌成分[25]。

有關Müller肌的起源，主要有LPS下表面[14，25，26]、LPS下分支[7]、眶周平滑肌網絡[27]、眶周平滑肌網(大部分)及下分支(小部分)等4種方式[8]。2009年，Esperidi?o-Antonio等[28]研究認為，Müller肌從LPS的下表面開始延伸，最終延伸至瞼板上緣，直接與瞼板連接，指出Müller肌附著到瞼板上緣有4種形態：①Müller肌完全附著插入在瞼板的中間(4.1%)；②Müller肌附著插入在瞼板的中間和內側，并且延伸至瞼內側韌帶(24.5%)；③Müller肌附著插入在瞼板的中間和外側，并且延伸至瞼外側韌帶(8.1%)；④Müller肌附著插入在整個瞼板，包括瞼板的外側和內側，并且延伸至瞼外側韌帶及瞼內側韌帶(63.3%)。2011年，Kakizaki等[8]發現Müller肌并不是完全起源于LPS，也非全部來源于眶周平滑肌網絡，而是來源于兩者。

2001年，Haramoto等[15]發現瞼板前的纖維性筋膜結構覆蓋于瞼板前面，并可分離為明顯的筋膜結構，向近端延伸至Müller肌，瞼板前筋膜結構被稱為瞼板前筋膜, 且認為是Müller肌的延伸。2005年，Kakizaki等[29]對12具亞洲尸體的上瞼組織進行解剖研究，對Müller肌與瞼板之間的連接關系進行了較為細致的研究，結果表明Müller肌通過肌腱結構插入瞼板上緣，并進一步向下覆蓋在瞼板表面的中部，甚至覆蓋整個瞼板下部的2/3；但在11具白種人的尸體上卻只有4個標本顯示Müller肌的延伸超過了瞼板上緣，但沒有超過瞼板上半部分的1/3，其他標本顯示Müller肌延伸到瞼板的上部。2020年，我們的研究發現Müller肌是一個多層結構，周圍動脈弓走行于Müller肌內而不是其表面，Müller肌腱膜纖維延伸覆蓋至瞼板表面，而不是LA覆蓋至瞼板表面[21]。因此，術中一旦暴露周圍動脈弓便意味著Müller肌已被人為損傷。

2010年，Ahn等[30]研究測量了Müller肌的厚度，并測量了第一個可識別的平滑肌肌束與瞼板上緣之間的距離。Müller肌的最厚部分為500 μm至1 200 μm，在外側、中間和內側，Müller肌厚度無統計學差異。Müller肌外、中和內側到瞼板上緣的平均距離依次為(1 150±520)μm、(2 280±630)μm、(2 288±690)μm。Müller肌的前部與LA的毗鄰較疏松，而Müller肌的后部與結膜的毗鄰較緊密。Ahn等[30]的研究還發現，Müller肌沒有直接插入瞼板，與瞼板相連接，其纖維逐漸變細連接至瞼板的上緣。這個連接的空間內充滿了纖維結締組織，表明Müller肌是通過纖維性結構連接到瞼板，而不是通過平滑肌細胞直接連接至瞼板。

多數研究認為Müller肌是作為提升上瞼的一個輔助性肌肉，使眼瞼額外睜大2 mm。Matsuo等[26]推測Müller肌的自主收縮引起LPS收縮，使眼睛睜開。隨著年齡的增長，Müller肌的結構發生了老齡化及更年期的變化，Müller肌變得越來越長，出現更多的脂肪浸潤[32]。近年的研究認為，Müller肌的作用比早先的報道更大，不止使眼瞼額外睜大2 mm[33-34]。

4 眶隔(Orbital septum)

眶隔是一種堅固而柔韌致密的纖維結締組織，形成于胚胎期的第12周[5-6]。眶隔起源于額骨眶部的弧形邊緣，由兩層組成。淺層由額肌鞘后層在眶緣處與骨膜融合后繼續向下延伸而來，垂直向下延伸至眼輪匝肌，內層為弓狀緣處骨膜向下的延伸，在LA前層的末端處反折，然后繼續向LPS方向前行，與LA前層融合抵達LPS鞘[35-36]。1998年，Hwang等[35]研究認為眶隔的內層是由Whitnall韌帶增厚并水平向前延伸至LA而形成的。2016年，Pan等[33]報道了眶隔淺層和深層的解剖結構及關系：淺層，包含垂直分布的血管，延伸到眼輪匝肌的下方，并通過疏松結締組織與LA融合；從起源處，深層與淺層距離上比較近，反折匯入LA，并與LPS鞘融合。

有關眶膈在上瞼提肌腱膜的融合線與瞼板位置關系方面，有研究認為亞洲人融合點低于高加索人種[37-38]，且認為這是亞洲人不能形成重瞼或重瞼位置較低的原因之一。2009年，Kakizaki等[39]研究了亞洲人和高加索人種眶膈在上瞼提肌腱膜的融合線與瞼板上緣的位置關系，結果顯示，眶隔和上瞼提肌腱膜前層融合點位于上瞼板上緣的上方約3 mm，在融合點距離瞼板上緣距離方面，亞洲人和高加索人種無明顯差別；但亞洲人眶膈脂肪較多，且延伸位置較低，部分眶膈脂肪延伸至瞼板前方。2014年，Saonanon[2]認為相比高加索人，亞洲人瞼板的平均高度更低，瞼緣到融合點的距離較短。

5 提肌腱膜后脂肪(Post-levator aponeurosis fat pad)

Jones等[40-41]報道了提肌腱膜后間隙的存在。2014年，Al-Avvadi等[42]發現在上瞼提肌腱膜后存在一層界限清晰的脂肪層。2015年，Malhotra等[43]通過尸體解剖和組織學研究，發現LA后脂肪位于上瞼提肌腱膜后層與Müller肌之間，并命名為提肌腱膜后脂肪。提肌腱膜后脂肪位于提肌腱膜和Müller肌肉之間，向下延伸2～5 mm至瞼板上方，并向后延伸到上瞼提肌的肌纖維。2016年，Pan等[33-34]在臨床與組織學研究中指出，LA的淺層和深層間清晰地存在一個間隙，這個間隙被脂肪組織或纖維結締組織所覆蓋。同年，Takahashi等[44]對15具日本人尸體進行解剖組織學研究，發現上瞼提肌后腱膜脂肪還可位于LA和LPS的交界處，LPS分支的末端被腱膜后脂肪填充，LPS被腱膜后脂肪分隔為上瞼提肌上支和下支。

6 展望

近年來，有關上瞼提肌-Müller肌復合體及其毗鄰的組織解剖學研究取得了一定進展，有了較多新的認識和理解。上瞼提肌腱膜雙層結構及其走行方式、止點等對以上瞼提肌為核心的上瞼下垂矯正術有一定的臨床意義。Müller肌作為提升上瞼的功能性肌肉之一，其提升上瞼的作用被重新定位。上瞼提肌腱膜后脂肪墊的提出及認識，對上瞼手術的臨床意義有待進一步研究。