Morel-Lavallée損傷診療進展

李驍騰 白晨平 王愛國

【提要】 Morel-Lavallée(MLL)損傷是由剪切力等暴力使皮膚、皮下組織與深筋膜分離而引起的復雜的軟組織閉合性撕脫損傷，疾病初期具有復雜性和隱蔽性，常因延遲診斷而導致感染、截肢、多器官衰竭甚至死亡等。目前，MLL的治療尚無統一指南，需根據損傷情況及患者意愿綜合考慮。在合并開放傷、骨折、神經血管肌腱損傷時，處理的優先順序尚存在很大的爭議。本文對MLL的發病機制、臨床表現、影像學檢查、治療等進行綜述，以提高臨床對該類疾病的關注和認識。

Morel-Lavallée(MLL)損傷最早發現于髖臼骨折病例中，用來描述大腿近端的軟組織挫傷導致的筋膜間隙內血性淋巴液的積聚。該損傷在嚴重創傷患者中具有相當高的發病率[1]，高達30%的漏診率也使得此類損傷的治療較為棘手，包括臨床治療以及相關的醫療法律問題[2-3]。MLL常見于骨性凸起處，如大轉子及臀部占30.4%，還可見于其他部位，如大腿、膝部及小腿占37.3%，骨盆占18.6%，肩部及上肢近端占6.4%，腰背部及骶尾部占3.4%，腹部占1.5%，頭部占0.5%[4]。

1 發病機制

MLL為快速高能量剪切力、擠壓暴力或鈍性傷害作用于身體局部，導致淺層皮下組織從堅韌的深筋膜上剝離而在筋膜層面行成一個腔隙，同時穿過該層面的血管、神經和淋巴管在剝脫過程中發生斷裂。血液及淋巴液滲出并聚集在剝脫的間隙內，最終與脂肪液化壞死的混合液一同積聚。如果受傷部位范圍不大，通過穿刺抽取積液，配合引流加壓包扎，通常會自然消退。若未及時發現，其周圍組織發生炎癥反應而形成纖維包膜，包裹形成難以吸收的液性腔隙，其局部表現為囊性腫塊[5]，此時的積液就會難以吸收。腔隙形成或持續存在可能是數天至數年[6]。

2 臨床表現

MLL的發生常伴有其他高能量損傷，主要臨床表現：皮膚活動度增加，局部皮膚青紫、淤斑、擦傷、血腫形成和局部感覺功能減退或喪失，擠壓時常有壓痛及明顯波動感。損傷局部常合并骨折，以髖部和骨盆骨折最為常見。此類損傷男女發生概率約1∶12，肥胖人群發生MLL的概率更高[7-8]，腹部抽脂術也可能引發MLL[9]，這些與女性臀部和骨盆周圍脂肪儲備相對較多有關。另外，MLL常為多發傷，包括開放和/或閉合損傷，以及骨、神經、血管等的損傷。臨床接診時往往更多地關注開放傷口及骨折，而忽視了閉合傷，是導致MLL被漏診的重要原因；另外，因長期積液壓迫引起局部皮膚血管缺血，最終造成皮膚壞死的病例也不少見。

3 影像學檢查

影像學的多種手段中MRI對MLL的診斷最為準確。MRI可描述MLL不同時期的改變，可明確損傷的部位、形態、范圍、有無囊壁形成及其對周圍組織的壓迫情況等，并可對MLL進行臨床分型以指導治療。Mellado等[10]根據MLL損傷局部的形態、存在纖維假包膜與否、T1/T2加權像上的信號及增強特點，將MLL分為6型(表1)。MRI能精確地分析損傷的邊界，增強掃描能判斷其邊緣和血供情況，后者決定了手術切除的范圍。但對于早期患者的確診，通常這類患者都是急診住院，大部分因開放傷等需急診手術，入院常規完善MRI檢查不太可能。此時應該通過X線、CT或者B超，對可疑處進行檢查。根據Nickerson等[1]的研究，對于急性MLL，相關輔助檢查同臨床查體對比，并沒有表現出特別的優勢。但在慢性MLL的病例中，MRI有助于將其與軟組織腫瘤相鑒別，并能明確MLL損傷范圍及假性滑囊形成與否。

表1 MLL的MRI影像分型

X線片是對懷疑有損傷部位的大體呈現，明確受傷部位是否存在骨折，根據臨床表現及經驗判斷此處或者其周圍大關節是否有MLL。當然，X線片上也可以看見部分軟組織影的情況，這也是診斷MLL的一個重要手段。

CT檢查在大部分情況下首先用于評估MLL損傷，尤其是在急診行MRI檢查不方便的情況下，三維 CT重建既可明確骨折部位及形態，亦有助于評估深筋膜平面的局部損傷[12]。部分MLL可在CT上表現為低密度影，病灶邊界較清晰，但也有部分MLL損傷在CT檢查中不表現明顯的特征。

超聲檢查中MLL顯示為無回聲或高回聲區，病灶內分葉表現為稍強回聲，可明確病灶的存在及大小。在超聲引導下可行穿刺、抽吸等相關治療，但不能對其進行準確的臨床分期。

4 治療

對MLL的治療，由于涉及到感染控制、損傷軟組織處理以及骨折內固定等問題，早期正確的處理可為后續治療帶來益處。對于閉合損傷，要注意觀察骨性突起及大關節周圍的軟組織情況。若發現存在局部皮膚淤青、壓痛、腫脹及皮下觸及波動感等異常，應在第一時間完善相關影像學檢查，尤其是MRI。當然，MLL屬于大面積皮膚軟組織撕脫傷，治療難度較高且方法較多，目前對早期MLL的治療并沒有一個統一的標準。

早期MLL損傷，一部分初期沒有顯著特異性表現，可給予患肢制動、消腫、局部加壓包扎、穿刺抽吸積液及使用硬化劑硬化處理等對癥治療，密切觀察患者病情變化。保守治療的適應證：①損傷部位局限且周圍軟組織積液小于50 mL[1]；②完整的皮膚覆蓋。這兩點是保守治療取得良好效果的前提[12]。慢性MLL的治療常使用硬化劑，以強力霉素最為常用，其次為紅霉素、萬古霉素，或滑石粉、無水乙醇等。在使用強力霉素做硬化處理時，首先應將MLL囊腫內的液體徹底抽吸干凈，用500 mg強力霉素配25 mL生理鹽水經穿刺針注入囊腔，每10 min變換體位，確保硬化液彌散均勻。1 h后抽出硬化液，傷口加壓包扎4周，使囊壁纖維化，從而消滅囊腔。

若在保守治療階段出現高熱、患肢疼痛、創面皮下積液、波動感、捻發音等，應及時檢查，必要時開放傷口。但也有觀點認為MLL病灶極易感染，自愈的可能性極小，如處理不當可導致感染的發生[13-15]。相關統計顯示，有將近一半的MLL患者可合并細菌感染。Greenhill等[16]認為，一旦確診MLL，應盡早對壞死組織進行徹底清創，減少局部感染及皮膚壞死的發生率。因為大量的積液通常難以自行吸收，皮下軟組織及筋膜的損傷難以愈合。液化的脂肪加上血腫形成良好的培養基，利于細菌生長。另外，原發損傷及繼發形成的積液破壞了局部皮膚的血管，易造成分離皮膚的壞死[17]。對于單純的MLL損傷，切開引流，刮出囊腔是最有效的手段。最近，Li[18]等提出的微創鼻環形引流法對于下肢MLL的早期處理也是一種有效的手段。

對于開放傷伴神經血管肌腱損傷，盡量一期縫合，皮膚缺損過多或者張力過大通?？刹捎秘搲何b置。定期更換VSD，新鮮肉芽組織生長后植皮或皮瓣移植修復。不論是深部還是淺表的皮膚損傷，VSD的治療都起到了舉足輕重的作用[19]。Reddix等[20]臨床研究證明負壓封閉引流技術可有效減少MLL手術后發生感染的概率，必要時可多次更換VSD。后期感染控制后，視創面肉芽組織情況及皮膚損傷情況選擇中厚皮或游離帶血管蒂的皮瓣移植治療。若MLL靠近關節附近，也可以嘗試關節鏡清理。

對于合并骨折的患者，若為開放骨折，建議一期行骨折外固定架固定，創面清創，在MLL病灶的皮膚上行間斷小切口減壓或直接切開減壓，然后將所有減壓口連同創面一并給予VSD處理，此時要注意確保VSD覆蓋處構成通路，每個皮下間隙均可以通過該通路引流，切口需在原始傷口的基礎上進行設計。在MLL損傷處行多個小切口設計，最終與創面匯合引流，有利于損傷處積液流出，促進皮下毛細血管網重建修復。促進愈合的關鍵是使皮下同筋膜層之間無死腔，即使殘存少量的液體或者腔隙，都會阻礙愈合甚至引起液體的重新聚集[9]。Hak等[4]強調，外固定架的固定針應選擇在MLL損傷區域以外進行固定，否則損傷將進一步加重，清創術可與治療骨折同時進行或先于骨折治療進行，即進行一期清創或者在多次清創后，二期閉合切口治療骨折。這種治療方案已被臨床廣泛接受，目前MLL治愈標準為局部損傷皮膚無缺血壞死及壓痛，皮下積液消失，局部觸診皮膚無漂浮感、波動感、捻發感，皮膚與筋膜層之間無相對滑動。但是，MLL患者若出現深部感染，上述治療方案將導致骨折的延期治療而增加骨折復位和固定的難度。Tseng等[21]采用經皮微創清創引流治療部分合并骨盆與髖臼骨折的MLL損傷患者，通過在損傷處的上極和下極行2 cm切口，置入引流管，持續引流3～8 d，當引流量少于20～30 mL/d時拔出引流管，延后行骨折治療，18.7%的患者經過治療后出現感染癥狀。Suzuki等[22]則對于壞死組織較廣泛的損傷采取一期清創后二期對骨折進行微創固定治療。早期治療MLL損傷合并骨折需要綜合考慮損傷情況，選取個體化治療方案，以取得更好的治療效果。

5 小結

MLL損傷具有較高的致殘率及漏診率。首診時應根據患者受傷原因及臨床查體準確判斷，這是MLL早期治療的關鍵。當患者存在多平面暴力時，要注意檢查患肢周圍皮膚是否有淤青、壓痛、腫脹、波動感等，尤其是開放傷或者骨折患者，不要將注意力僅集中在這些地方而忽略了MLL的可能性。MRI檢查是MLL診斷的首選方法，條件不具備時CT或者超聲檢查是較好的輔助診斷措施。MLL的治療方案應個體化，根據損傷方式、范圍、位置、是否合并骨折等采取不同的治療方案。早期且癥狀較輕者可采取患肢制動，消腫，局部加壓包扎、穿刺抽吸積液、硬化處理等對癥治療，并密切觀察病情變化，無效者應積極采取手術治療。若合并開放傷或者骨折，需對創面清創，徹底清除皮下血腫及壞死組織，骨折可一期外固定或后期內固定。懷疑MLL時需在病灶處行多個小切口減壓，連同創面一起采用VSD持續引流，消滅死腔，促進創面愈合。后期創面再次清創縫合，皮膚缺損處可視情況采用中厚皮或游離皮瓣移植治療。