伊利扎羅夫技術(shù)治療Pilon骨折的臨床效果觀察

張少杰 韓森東

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。脛骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較差，并且軟組織較薄，患者在發(fā)生Pilon骨折后，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足以及保護(hù)較差，導(dǎo)致皮膚感染、壞死，引發(fā)骨髓炎、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等不良狀況發(fā)生[1]。研究指出，Pilon骨折較理想的治療方式是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，能降低患者骨折處軟組織的損害[2]。目前，Pilon骨折在治療方法上仍然存在爭(zhēng)議，其中切開復(fù)位和內(nèi)固定是治療難題。Leonetti等[3]認(rèn)為，高能量損傷的Pilon骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥較多，這些并發(fā)癥的處理是治療Pilon骨折的關(guān)鍵。Ilizarov技術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)過程中，采用細(xì)針插入，對(duì)患者軟骨組織、骨膜以及骨髓的損傷較小。Ilizarov技術(shù)修復(fù)肢體缺損的途徑是通過持續(xù)穩(wěn)定的牽引，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)組織再生長(zhǎng)，達(dá)到修復(fù)效果。我們對(duì)部分Pilon骨折患者采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行治療，并將治療結(jié)果與采用鋼板內(nèi)固定的患者進(jìn)行對(duì)比，具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年4月在我院就診的Pilon骨折患者80例，其中男52例、女28例，年齡28～62歲，平均年齡(48.6±8.2)歲。致傷原因：高處墜落傷26例，交通傷25例，重物砸傷29例。Gustilo分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型24例，ⅢA型10例，ⅢB型6例。

按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組：男25例、女15例，平均年齡(48.9±8.5)歲；高處墜落傷13例、交通傷13例、重物砸傷14例；Gustilo Ⅰ型19例、Ⅱ型11例、ⅢA型7例、ⅢB型3例。試驗(yàn)組：男27例，女13例，平均年齡(48.5±8.1)歲；高處墜落傷14例、交通傷11例、重物砸傷15例；Gustilo Ⅰ型21例、Ⅱ型13例、ⅢA型5例、ⅢB型1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：高能創(chuàng)傷所致骨折，均符合Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要功能不全患者；精神障礙患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者。本研究獲患者及其家屬知情同意，簽署知情通知書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的鋼板內(nèi)固定治療。硬膜外麻醉后，于脛骨下段行外側(cè)長(zhǎng)弧形切口，直接切開骨膜行骨膜下剝離，防止皮膚壞死，暴露骨折并給予復(fù)位，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊時(shí)，以上關(guān)節(jié)面為參考平面，使破碎脛骨下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，使用6孔鋼板置于患者脛骨外側(cè)，克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后，改用加壓鋼板鉆孔攻絲后將螺釘擰入固定，上下端骨折的患者使用“L”形鋼板進(jìn)行固定，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊與后側(cè)骨塊，將外踝復(fù)位可作為關(guān)節(jié)面復(fù)位基準(zhǔn)點(diǎn)。

試驗(yàn)組患者采用伊利扎羅夫技術(shù)治療。術(shù)前患者常規(guī)CT檢查，并行三維重建，選擇安全區(qū)域做手術(shù)切口。全麻后取仰臥位，清創(chuàng)，選擇腓骨后外側(cè)切口進(jìn)行解剖，復(fù)位，固定腓骨，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，支撐脛骨。C臂機(jī)X線透視下，安裝Ilizarov環(huán)形外固定架：在與腓骨頭平行的脛骨平臺(tái)穿兩根1.8 cm克氏針安裝第1個(gè)環(huán)，骨折線近端2～3 cm安裝第2個(gè)環(huán)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面安裝第3個(gè)環(huán)，克氏針與患者關(guān)節(jié)面保持平衡，環(huán)與環(huán)之間有伸縮棒進(jìn)行連接；在患者距骨上穿1根1.8 cm克氏針，之后安裝第4個(gè)環(huán)，使用伸縮桿與第3個(gè)環(huán)連接；使用韌帶整復(fù)方法行牽引復(fù)位，并進(jìn)行復(fù)位檢查，對(duì)于復(fù)位不良的患者，撬撥復(fù)位，并使用克氏針進(jìn)行交叉固定，關(guān)節(jié)面塌陷患者使用自體髂骨打壓植骨；在第2環(huán)和第3環(huán)上使用1.5 cm橄欖針2～3根，交叉為90 °，將螺栓鎖緊；注意踝關(guān)節(jié)穿針要在骨骼肌伸展下進(jìn)行，防止踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生攣縮。術(shù)后6個(gè)月時(shí)行X線檢查，如骨折線模糊，按壓骨折處無明顯疼痛，即可拆除Ilizarov圓形支架。

1.3 療效評(píng)價(jià)

出院后，所有患者隨訪至少12個(gè)月，隨訪方式為門診復(fù)診、電話、微信、郵件等。

1.3.1 AOFAS評(píng)分

治療前及治療后6個(gè)月采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)患者踝-后足功能，主要包括疼痛(40分)、功能(10分)、步行(5分)等3個(gè)部分，總計(jì)55分。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：疼痛分為無痛(40分)、輕度疼痛(30分)、中度疼痛(20分)、嚴(yán)重疼痛(0分)；功能分為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限(10分)、輕度受限(7分)、中度受限(4分)、嚴(yán)重受限(0分)；步行分為無困難(5分)、有困難(3分)、嚴(yán)重困難(0分)。患者得分越高，說明患者踝-后足功能恢復(fù)越好。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的骨折愈合時(shí)間。治療后6個(gè)月，采用Kofoed評(píng)分評(píng)估患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要包括前后活動(dòng)(屈曲加伸展)8分、后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)6分、踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)8分，總計(jì)20分，分?jǐn)?shù)越高說明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)程度越高。

1.3.3 治療效果判定

治療后6個(gè)月，參考踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)疼痛、步行、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等12項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)100分，評(píng)估患者的治療效果。主要分為優(yōu)、良、及格、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：>92分，患者的踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，可以自由活動(dòng)；良：87～92分，患者踝關(guān)節(jié)有輕微的腫痛，表現(xiàn)為正常步態(tài)，活動(dòng)度僅是正常的3/4；及格：65～86分，患者活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度是正常的1/2；差：<65分，患者踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)度僅是正常的1/2，行走或者靜息時(shí)有疼痛感。統(tǒng)計(jì)優(yōu)、良、及格、差的患者人數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的骨折愈合率。治療有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

觀察兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括骨髓炎、針道感染、皮膚壞死、切口感染、骨壞死等，統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AOFAS評(píng)分比較

對(duì)照組在治療前的疼痛、功能、步行AOFAS評(píng)分分別為20.22±5.13、5.36±2.01、1.23±0.12；術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別為28.63±5.62、7.32±0.82、2.46±0.98。試驗(yàn)組治療前的疼痛、功能、步行AOFAS評(píng)分分別為20.28±4.28、5.55±1.25、1.18±0.89；術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別為33.67±6.72、8.13±1.16、3.43±1.01。

治療前兩組的AOFAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)。術(shù)療后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的AOFAS評(píng)分均有顯著提高(P<0.05)，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組骨折愈合時(shí)間及Kofoed評(píng)分分別為(7.28±2.31)個(gè)月、11.15±1.16；試驗(yàn)組分別為(6.38±1.36)個(gè)月、15.62±3.42。

試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；治療后6個(gè)月，試驗(yàn)組Kofoed評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 患者治療效果比較

治療后6個(gè)月，治療效果判定結(jié)果顯示，對(duì)照組優(yōu)10例、良20例、及格4例、差4例，治療有效率為75.00%(30/40)；試驗(yàn)組優(yōu)12例、良24例、及格4例、差0例，治療有效率為90.00%(36/40)。

試驗(yàn)組骨折愈合率為100.00%(40/40)，高于對(duì)照組的87.50%(35/40)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生骨髓炎1例、針道感染2例、皮膚壞死2例、切口感染3例、骨壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(10/40)；試驗(yàn)組患者發(fā)生針道感染1例、皮膚壞死1例、骨壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均給予對(duì)癥治療，癥狀均有改善。

A、B：治療前正側(cè)面X線片；C、D：Ilizarov手術(shù)正側(cè)面X線片；E、F：術(shù)后6個(gè)月正側(cè)面X線片；G、H：術(shù)后6個(gè)月外觀。A, B: Frontal and lateral X-ray films before treatment; C, D: Frontal and lateral X-ray films after treatment; E, F: Frontal and lateral X-ray films after treatment for 6 months; G, H: 6 months after treatment.圖1 典型病例(試驗(yàn)組)Fig. 1 Typical case (experimental group)

3 討論

近幾年我國(guó)交通、建筑行業(yè)發(fā)展迅速，因交通事故和意外墜落導(dǎo)致的Pilon骨折病例逐年增加。Pilon骨折發(fā)生的部位軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差，導(dǎo)致患者術(shù)后切口愈合速度較慢，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者皮膚發(fā)生感染，影響患者康復(fù)[5]。相關(guān)研究指出，采用Ilizarov技術(shù)治療Pilon骨折，能夠修復(fù)患者病灶切除后的骨缺損[6-7]。

本研究顯示，Pilon骨折患者在治療前AOFAS評(píng)分較低，說明Pilon骨折導(dǎo)致患者疼痛，影響患者肢體功能以及步行。試驗(yàn)組患者經(jīng)過Ilizarov手術(shù)治療后， AOFAS評(píng)分顯著提升，說明Ilizarov手術(shù)能夠降低患者疼痛，提高患者的肢體功能，促進(jìn)患者步行。有關(guān)Ilizarov外固定支架結(jié)合內(nèi)固定治療Pilon骨折的研究顯示，患者的治療效果優(yōu)于單純切開復(fù)位內(nèi)固定，并且Ilizarov外固定支架治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)面粉碎、軟組織損傷導(dǎo)致的Pilon骨折效果突出，得到臨床認(rèn)可[8]。Osman等[9]認(rèn)為，Ilizarov技術(shù)治療高能Pilon骨折，能夠提高患者AOFAS評(píng)分，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間、外固定架去除時(shí)間縮短，說明Ilizarov手術(shù)治療Pilon骨折能夠顯著縮短患者治療時(shí)間，節(jié)省患者住院費(fèi)用，減輕家庭壓力。相關(guān)研究指出，Ilizarov手術(shù)的顯著特點(diǎn)是一次手術(shù)實(shí)現(xiàn)多種療效，降低患者截肢風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者的Kofoed評(píng)分顯著提高，說明Ilizarov手術(shù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較快，有助于患者康復(fù)，早日回歸正常生活。

Ilizarov外固定支架結(jié)合克氏針固定治療Pilon骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，有助于患者創(chuàng)面、骨折的愈合，經(jīng)過其特殊的牽引作用，借助韌帶、肌腱等軟組織生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)患者骨折恢復(fù)，降低并發(fā)癥[12]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者治療有效率和骨折愈合率更高，說明Ilizarov手術(shù)能夠促進(jìn)患者骨愈合，加快康復(fù)。有研究顯示，Ilizarov手術(shù)能夠切除患者感染的壞死骨，通過持續(xù)的殺菌療法進(jìn)行治療，將深層骨皮質(zhì)中的細(xì)菌徹底清除，從而減少抗生素的使用，起到良好的治療作用[13-14]。使用Ilizarov技術(shù)患者能夠得到早期確定性治療，實(shí)現(xiàn)無限制負(fù)重，患者靈活性較高，在復(fù)雜性骨折患者中應(yīng)用，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生。El-Mowafi等[15]研究指出，Ilizarov手術(shù)患者產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，并且患者的復(fù)發(fā)率較低，有助于患者病情控制，早日實(shí)現(xiàn)負(fù)重活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者發(fā)生骨髓炎、針道感染、皮膚壞死、切口感染、骨壞死等并發(fā)癥更少，說明Ilizarov手術(shù)治療Pilon骨折，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療較為安全。

綜上所述，Ilizarov手術(shù)治療Pilon骨折治療效果顯著，并發(fā)癥較少，愈合效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。