超脈沖CO2點陣激光輔助中藥苦參油膏治療增生性瘢痕的臨床療效觀察

郭兵 高曉燕 王愛麗 陳瑜 徐順

增生性瘢痕多由燒傷、創傷及手術后切口組織的再生修復所形成。增生性瘢痕的形成有多重因素，如年齡、體質、理化因素、細胞體液等。其病程慢性遷延，瘢痕局部疼痛瘙癢，突出體表，或質地堅硬，紅腫色暗有瘀血，瘢痕組織內血管豐富，瘢痕表皮粗糙或較薄，易出血，形成易潰難斂之勢，對患者的身心健康和日常生活造成巨大困擾和影響。目前研究表明，瘢痕內膠原纖維排列絮亂、過度堆積，成纖維細胞異常增生與表達是增生性瘢痕的主要病理基礎[1]。臨床治療應以早期聯合治療為主，包括手術、激光、硅凝膠膜、藥物注射、放射治療、中醫藥治療等，但現有的治療方案中沒有一種可以單獨根治瘢痕[2]。在早期的研究報道中，通常采取多種治療方式的聯合運用，均能取得滿意效果[3-5]。超脈沖CO2點陣激光已經成為治療增生性瘢痕的重要手段，其微熱損傷區深達真皮，表皮損傷小，對周圍正常皮膚影響小。激光術后充當活細胞儲蓄庫的正常皮膚組織，在修復的過程中迅速遷移攀爬，促使受損組織區域的表皮再生[6-8]。此外，隨著中醫藥研究的逐漸深化，發現部分單味中藥提取物或復方中藥對增生性瘢痕有明確抑制效果[9-10]。我科自制苦參油膏，在前期研究中已證實TGF-β-Smads信號通路可被苦參素下調，抑制瘢痕Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維的表達[11]。本研究擬探討超脈沖CO2點陣激光輔助中藥苦參油膏治療增生性瘢痕的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年1月在上海市第七人民醫院醫學美容門診就診的增生性瘢痕患者共72例，按隨機分組法分為對照組和研究組，每組各36例。研究組中男性患者14例、女性22例，平均年齡(36.08±9.33)歲，平均病程(13.69±1.687)個月，瘢痕位于頭頸6例、胸部14例、腹部9例、四肢7例；對照組中男性患者16例、女性20例，平均年齡(34.83±10.067)歲，平均病程(14.22±1.355)個月，瘢痕位于頭頸9例、胸部11例、腹部7例、四肢9例。兩組患者的性別、年齡、病程和病變部位等基本資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查通過，患者均已簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標準

參照《現代瘢痕學》第2版[12]：①多發于損傷真皮的外傷、深Ⅱ度燒燙傷的創面愈合后；②瘢痕生長突出體表，但不超過瘢痕組織邊界，瘢痕色澤潮紅充血，質地堅韌或硬，形狀不規則，高低不平整；③伴有皮膚感覺異常，灼痛刺痛感、瘙癢感；④發生于植皮術后組織邊緣的瘢痕或各類手術切口縫線處的瘢痕。

1.1.2 納入標準

①符合增生性瘢痕的診斷標準；②年齡18～60歲，男女不限；③近1個月未采取任何有效的抗瘢痕治療；④認知功能正常，能自主同意并全程接受和配合治療。

1.1.3 排除標準

①備孕、妊娠期及哺乳期女性；②患有系統性疾病、慢性疾病者；③近1個月接受過其他激光治療或使用過皮質醇類激素治療者；④對治療過程中使用的中藥藥物過敏者；⑤皮膚炎癥反應活躍期或活動性感染者；⑥治療局部伴有或者懷疑有惡變者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

詢問患者病史、藥物過敏史，完善基本情況調查表。生理鹽水清潔瘢痕局部后，拍照存檔。取仰臥位或坐位，75%乙醇常規消毒，消毒后瘢痕區域外敷5%復方利多卡因軟膏(約3 mm厚)，再用保鮮膜覆蓋封包約40 min后擦去利多卡因乳膏，生理鹽水清洗瘢痕組織，75%乙醇再次局部消毒。

1.2.2 治療方案

對照組采用超脈沖CO2點陣激光治療。治療參數：Deep模式，密度1%～5%，能量40～60 mJ，根據情況選擇不同的光斑照射形狀和大小；針對HS表面不平整或粗糙堅硬者，選擇Fusion模式，密度20%～40%，能量50～70 mJ。激光能量參數的選擇依據患者的年齡、瘢痕情況等因素決定，一般治療參數從低能量開始，邊治療邊觀察瘢痕皮膚對激光的反應情況，適當調整參數或光斑重疊治療區。治療完畢后，即刻冰敷30 min，冷敷結束后局部予以包扎，待創面痂皮自行脫落。

研究組采用超脈沖CO2點陣激光+中藥苦參油膏外敷。激光治療同對照組，冰敷30 min后，在創面處涂抹約1 mm厚的中藥苦參油膏(我院自制，由苦參30 g、黃芪15 g、當歸15 g、冰片15 g，打粉調和麻油與蜂蜜制成)，包扎，每次激光術后需連續涂抹苦參油膏1周左右，每日涂抹3次，涂抹厚度約1 mm，無菌紗布包扎，避免沾水，待創面痂皮自行脫落，中藥油膏使用至創面愈合為止。所有入組患者治療周期為每月1次，共計3次治療。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪6個月。觀察患者每次治療后的疼痛指數變化、創面愈合所需時間，治療前、治療后2個月和6個月時進行溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評分，治療后6個月統計色沉發生率。

1.3.1 疼痛指數

疼痛指數評分采用數字疼痛分級法(Numeric rating scale，NRS)評估。由患者本人依據自身感受進行打分。分值0～10分，分值越大，疼痛系數越高。評分等級：無痛0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度7～10分。

1.3.2 創面愈合時間

分別記錄兩組患者每次治療后痂皮完全自行脫落所需時間，創面愈合以完全上皮化為標準。

1.3.3 VSS評分

VSS評分包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度等4個方面，其中色澤和血管分布評分0～3分，厚度評分0～4分，柔軟度評分0～5分。0分代表正常，分值越大，瘢痕病變嚴重程度越高。分別比較兩組患者首次治療前、治療后2個月、治療后6個月時的各項指標評分，并比較兩組患者首次治療前和末次治療后的4項評分。

1.3.4 色沉發生率

比較兩組患者在末次治療后6個月的瘢痕組織局部的色沉發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疼痛指數比較

第1次治療后，對照組疼痛指數評分為中度23例、重度13例，研究組為中度34例、重度2例，兩組疼痛指數評分差異顯著(P<0.05)；第2次治療后，對照組疼痛指數評分為輕度2例、中度30例、重度4例，研究組為輕度7例、中度28例、重度1例，兩組疼痛指數評分差異明顯(P<0.05)；第3次治療后，對照組疼痛指數評分為輕度4例、中度28例、重度4例，研究組輕度15例、中度19例、重度2例，兩組間疼痛指數評分的差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者創面愈合時間比較

第1次治療后，對照組創面愈合時間為(9.03±1.612)d、研究組為(6.92±1.228) d，差異明顯(P<0.05)；第2次治療后，對照組創面愈合時間為(8.61±0.994) d、研究組為(7.28±0.779) d，兩組間存在顯著差異(P<0.05)；第3次治療后，對照組創面愈合時間為(8.83±0.845) d、研究組為(6.42±0.906) d，差異明顯(P<0.05)；

2.3 兩組患者VSS評分比較

對照組首次治療前、治療后2個月、治療后6個月的VSS評分分別為11.08±1.697、10.14±1.91、7.56±1.275，研究組分別為11.0±1.748、8.08±1.645、5.31±1.348。首次治療前兩組患者VSS評分比較無統計學差異(P>0.05)，治療后2個月和6個月時，研究組VSS評分均明顯小于對照組，差異顯著(P<0.05)。

如圖1所示，首次治療前，對照組色澤、厚度、血管分布、柔軟度評分分別為2.47±0.560、2.86±0.762、2.61±0.494、3.14±0.762，研究組分別為2.50±0.561、2.97±0.736、2.53±0.506、3.08±0.806。末次治療后，對照組色澤、厚度、血管分布、柔軟度評分分別為1.81±0.577、2.14±0.593、1.92±0.500、1.81±0.668，研究組分別為1.42±0.554、1.36±0.639、1.31±0.749、1.31±0.525。首次治療前兩組各項評分均無統計學差異(P>0.05)；末次治療后，除色澤1項兩組評分無統計學差異(P>0.05)外，其余3項評分研究組均明顯低于對照組，差異明顯(P<0.05)。

A：治療前；B：治療后2個月；C：治療后6個月。A: Before treatment; B: 2 months after treatment; C: 6 months after treatment圖1 典型病例(研究組)Fig. 1 Typical case (study group)

2.4 兩組患者色沉發生率

比較兩組HS患者色沉發生率。末次治療結束后6個月，治療組色沉發生率為38.88%(14/36)，觀察組色沉發生率為72.22%(26/36)，治療組明顯低于觀察組(P<0.05)。

2.5 兩組患者臨床不良反應比較

兩組患者治療后均未出現明顯不良反應，短暫性、水腫性紅斑均在治療后自行緩解。研究組出現持續性潮紅現象1例，未經治療1周內自行緩解。

3 討論

增生性瘢痕是眾多病理性瘢痕中最為常見的一類，目前多認為創傷后增生性瘢痕的形成機制主要與成纖維細胞異常表達有關。目前，增生性瘢痕的診療方案已形成專家共識并得到臨床有效性的驗證[13]。但各類治療方案仍存在一定的局限性。病理性瘢痕的注射治療價格親民，操作便捷，但注射周期偏長，用藥后反應大，注射局部疼痛感強烈，患者配合度降低；硅凝膠膜等外用藥治療操作簡便，但部分藥物價格較高，長期使用給患者生活和工作帶來不便，且可能導致過敏性皮疹；加壓療法簡單易行，已成為瘢痕治療的常規化和標準化方法，長期使用會使瘢痕變平變軟，需要注意的是，體表不平或者關節活動部位加壓會使壓力分布不均勻，可能出現皮膚潰破，還有可能影響小兒生長發育；放射治療可有效預防瘢痕增生，提高治愈率，但臨床常用的射線能量小，穿透力弱，價格昂貴且不良反應多；冷凍治療僅適用身體局部高出皮膚的病理性瘢痕，對于瘢痕面積過大者不適用，且冷凍過深還會導致新的瘢痕產生，臨床不良反應也多見；手術治療雖直接去除瘢痕組織，但術后切口將形成新的瘢痕，復發率高，需要配合其他有效治療方案。

超脈沖CO2點陣激光在近30年的應用中逐漸優化和更新，其治療安全性高、創傷小、操作便捷、療效佳、并發癥低。Tawfic等[14]采用點陣激光治療增生性瘢痕患者，結果顯示患者的VSS和瘢痕評估量表(POSAS)評分均得到改善，且通過圖像檢測儀發現瘢痕的膠原纖維在外觀和形態方面表現出極大的改善，但瘢痕的密度方面則沒有顯著改善。Radmanesh等[15]在增生性瘢痕的激光對照研究中發現，染料激光和CO2點陣激光的療效和安全性相當，但CO2點陣激光可通過多個激光通道治療瘢痕病變區域，直至瘢痕區域變平變軟，去除的深度和厚度可以通過參數設定，增強了臨床使用的靈活性，且不良反應少，多為暫時性。Safra等[16]進行的隨機對照研究發現，在瘢痕形成早期或傷口上皮化期早期進行CO2點陣激光的干預治療，是減輕增生性瘢痕發生發展的有效措施。李波[17]運用CO2點陣激光聯合五倍子瘢痕膏治療瘢痕，治療后總有效率達到92.68%，明顯優于單獨使用CO2點陣激光。諸多研究證實，超脈沖CO2點陣激光具有選擇性光熱作用，吸收水分子，氣化精確度高，點陣模式對瘢痕治療區域間隙和以外的組織損傷小，可促進創傷部位生理性愈合，縮短愈合時間，降低瘢痕復發率[18-20]。本研究結果顯示，兩組患者經CO2點陣激光治療后，VSS評分均較治療前有顯著改善。

苦參油膏由苦參、黃芪、當歸、冰片組成，具有軟堅散結、益氣固表、活血化瘀、消炎止痛等功效。苦參燥濕收斂、祛風止癢，黃芪益氣斂瘡、托毒生肌，當歸活血化瘀、調暢氣血，冰片清熱解毒、防腐生肌。諸藥合用共增透邪解郁達摩之功，四味藥中有一溫一寒，不偏不倚，使藥性中和，相須相使為用，散中寓補，補中寓散，互補互制，效力倍增。此外，通過聯合點陣激光透皮傳導作用，使藥物直達病所，加強外敷給藥的透皮吸收率。針對苦參的相關研究發現，氧化苦參堿可以抑制細胞周期蛋白和抗凋亡蛋白的表達，抑制增生性瘢痕成纖維細胞增殖并誘導其凋亡，是增生性瘢痕的預防和指導用藥之一[21]。張艷等[22]通過黃芪注射液治療兔耳增生性瘢痕，發現黃芪注射液可降低瘢痕組織中成纖維細胞增殖，減少TGF-β1等表達，且不同藥物濃度在治療過程中具有不同的效應影響。劉德伍等[23]通過定量分析法分析當歸注射液治療兔耳部局灶瘢痕的療效，發現瘢痕局部成纖維細胞數量和膠原含量都有明顯降低。本研究結果表明，超脈沖CO2點陣激光聯合苦參油膏終末治療后療效明顯優于單純CO2點陣激光治療，提示苦參油膏在激光術后可改善瘢痕的組織學形態和內環境生長。

此前有研究報道，單純CO2點陣激光治療病理性瘢痕多發生疼痛、紅斑、水泡、水腫和色沉等不良反應，一般與術后護理相關。為此，優化術后冷敷冷療、防曬、防治感染等尤為重要[24]。而本組患者均未出現嚴重不良反應，研究組僅有1例出現持續性皮膚潮紅，系患者皮膚過敏所致。

綜上所述，超脈沖CO2點陣激光聯合中藥苦參油膏治療增生性瘢痕可明顯改善其臨床癥狀，緩解激光術后的疼痛感，縮短創面愈合時間，降低病灶局部色沉率，值得臨床推廣應用。