不同分娩方式對初產婦產后細胞免疫及盆底狀態的影響比較

曹亮

【摘要】 目的：研究不同分娩方式對初產婦產后細胞免疫及盆底狀態的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月于本院就診分娩的初產婦120例，根據分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產組，每組60例。比較兩組產婦產后的細胞免疫（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、盆底狀態（Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度評分）、產后不良事件的發生情況。結果：產后1 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產前下降，CD8+均較產前上升，產后5 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產后1 d上升，CD8+均較產后1 d下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;產后1、5 d，剖宮產組的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組低，CD8+均較陰道分娩組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的盆底肌肌力受損均高于剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）。剖宮產組產后復查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少，但腹直肌分離較陰道分娩組多，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于初產婦，陰道分娩者較剖宮產術后的細胞免疫功能恢復快、細胞免疫功能較強，兩種分娩方式均對盆底肌力產生影響，其中剖宮產手術對產婦的盆底肌力影響相對較小，盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等產后不良事件發生率相對較低。

【關鍵詞】 不同分娩方式 初產婦 細胞免疫 盆底狀態

[Abstract] Objective： To study the effect of different delivery methods on cellular immunity and pelvic floor status of primiparas. Method： A total of 120 primiparas from January 2018 to January 2020 in our hospital were selected， they were divided into vaginal delivery group and cesarean section group according to their different delivery modes， 60 cases in each group. The cellular immunity （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+）， pelvic floor state （grade I and II muscle fiber damage score） and the incidence of postpartum adverse events were compared between the two groups. Result： On postpartum day 1， CD4+， CD4+/CD8+ decreased and CD8+ increased in two groups compared with prenatal day; on postpartum day 5， CD4+， CD4+/CD8+ increased in two groups compared with postpartum day， CD8+ decreased compared with postpartum day， the differences were statistical significance （P<0.05）. On postpartum day 1 and 5， CD4+ and CD4+/CD8+ in the cesarean section group were lower than those in the vaginal delivery group， CD8+ were higher than those in vaginal delivery group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Vaginal delivery group Ⅰ， Ⅱ muscle fibers of the pelvic floor muscle damage were higher than in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the cesarean section group， pelvic organ prolapse， stress urinary incontinence， vaginal insufficiency and other adverse conditions were less than those in the vaginal delivery group， but rectus abdominis separation was more than that in the vaginal delivery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For primiparas， vaginal delivery has faster recovery of cellular immune function and stronger cellular immune function than those after cesarean section; both delivery modes have an impact on pelvic floor muscle strength， among which cesarean section has a relatively small impact on maternal pelvic floor muscle strength， and the incidence of postpartum adverse events such as pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence is relatively low.

[Key words] Different delivery modes Primipara Cellular immunity Pelvic floor state

First-authors address： Haicheng Central Hospital， Haicheng 114200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.034

陰道分娩是人類繁衍后代的一種生理本能，而剖宮產手術可以幫助解決以往難產等高危問題，但二者均各有優點以及不足之處，對于初產婦來說，如何選擇分娩方式是一個值得思考的問題。隨著剖宮產技術的進步以及麻醉無痛技術的發展，使得剖宮產率呈現上升的趨勢，如何控制剖宮產率，避免不必要的剖宮產手術是社會各界以及婦產科醫生一直關注的問題[1-2]。有研究指出，陰道分娩對于盆底肌的損傷較大，產后尿失禁、臟器脫垂風險較高[3-5]。另有研究指出，剖宮產術后產生免疫抑制，恢復較慢，且手術本身存在一定的風險及對身體的損傷[4-6]。因此筆者選取本院初產婦120例，分別實施不同的分娩方式，以探究不同分娩方式對初產婦產后細胞免疫及盆底狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月于本院就診分娩的初產婦120例。（1）納入標準：①單胎、足月妊娠;②年齡18～35歲;③孕周37～42周;④身體質量指數（BMI）21～27 kg/m2;⑤孕期檢查均提示胎兒無異常;⑥陰道分娩組均經產科醫生進行分娩前預判，有陰道分娩條件，預估胎兒體重低于4 000 g，胎位、羊水情況正常，未發現異常;⑦剖宮產組具有剖宮產指征，如產道異常、產力異常（宮縮乏力）、巨大兒、胎位以及羊水異常等;⑧兩組孕婦均無子宮手術史。（2）排除標準：①產婦伴有妊娠期的相關疾病，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等;②孕前伴有心、腦、肺、肝、腎等人體重要臟器的疾病;③分娩前3個月內伴有出血、感染性疾病;④產婦伴有精神病史、認知障礙，不能進行有效的溝通;⑤其他部位的腫瘤、血液疾病;胎盤功能;⑥發育異常;⑦剖宮產組孕婦具有麻醉禁忌證或過敏反應等。根據分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產組，每組60例。兩種分娩方式分娩前均經孕婦及家屬知情同意并簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 （1）陰道分娩組孕婦于分娩前均進行常規檢查，主要包括血常規、尿常規、凝血功能等，各項指標均提示正常。醫生進入產房后再次對產婦情況進行仔細檢查，如無特殊情況，均按照常規陰道分娩方案進行分娩，助產士全程陪護，密切觀察產程、胎心等的情況;如第二產程過長可輔助以人工破膜，必要時實施陰道助產或者注射縮宮素助產。產后需注射縮宮素以幫助恢復子宮收縮能力，具體劑量可根據產后產婦具體情況注射，密切監測其生命體征，以及時發現異常情況及時處理。（2）剖宮產組孕婦于分娩前均進行常規檢查，主要包括血常規、尿常規、心電圖、B超、凝血功能等，各項指標均提示正常。進入手術室后，常規進行腰硬聯合麻醉、剖宮產手術，待胎兒娩出后，仔細剝離胎盤，清點器械，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組產婦分娩前后的細胞免疫指標、產后盆底狀態以及不良事件的發生情況。（1）分別于產前及產后1、5 d對兩組產婦進行細胞免疫指標的檢查評估，抽取靜脈血5 mL，使用流式細胞儀對CD3+、CD4+、CD8+水平進行檢測，計算CD4+/CD8+。（2）于產后6～8周由專科醫生采用相關婦科檢查及手法進行產后盆底功能復查，采用盆底肌力牛津分級系統判斷盆底肌力，主要對Ⅰ類肌纖維（盆底深部肛提肌）、Ⅱ類肌纖維（盆底會陰肌及陰道淺肌層肌）進行評分，0～5分，每分1個級別;0～2級的產婦為盆底肌肌力受損，必須進行相應的治療。盆底肌肌力受損=0級+1級+2級。（3）觀察兩組產婦產后是否出現盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、腹直肌分離、陰道閉合不全等不良事件的發生情況。盆底肌力牛津分級系統，見表1。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組產婦分娩前后細胞免疫指標比較 分娩前后，兩組的CD3+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;產后1 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產前下降，CD8+均較產前上升，產后5 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產后1 d上升，CD8+均較產后1 d下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;產后1、5 d，剖宮產組的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組低，CD8+均較陰道分娩組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦產后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度評分比較 陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的盆底肌肌力受損均高于剖宮產組，差異均有統計學意義（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005），見表4。

2.4 兩組產婦產后不良事件的發生情況比較 剖宮產組產后復查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少，但腹直肌分離較陰道分娩組多，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

隨著臨床醫生對孕產婦在圍生期間各種評估指標的重視，產后恢復情況的重視程度也在不斷升高，其中較多的學者進行了產后性功能以及盆底肌方面的相關研究，但不同的分娩方式對其指標影響的程度也均有不同，爭議較大[7-9]。周金英等[1]研究發現，與自然分娩組對比，剖宮產組產后盆底肌Ⅰ類及Ⅱ類肌力評估結果均較好;李蘭等[2]研究指出，剖宮產組產后12、18周的盆底功能、性生活及盆腔結構指標均較陰道順產組好;但張紅英等[8]研究指出，剖宮產可導致產婦血清炎性因子水平升高，降低早產兒免疫功能;江丹丹等[10]研究指出，經陰道分娩孕婦可相比較剖宮產孕婦減輕產后免疫抑制。由于產后恢復及盆底結構功能對生活質量的影響較大，因此不同分娩方式的研究也極為重要。

本文就不同分娩方式對初產婦產后細胞免疫的影響進行了比較，結果顯示，兩組分娩前后的CD3+水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）;但兩組產后1 d的CD4+、CD4+/CD8+均較產前下降（P<0.05），CD8+均較產前上升（P<0.05），產后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均較產后1 d上升（P<0.05），CD8+均較產后1 d下降（P<0.05）。且剖宮產組產后1 d、產后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組下降（P<0.05），CD8+均較陰道分娩組上升（P<0.05）。本研究對于細胞免疫指標的觀察采用了T淋巴細胞，CD3+、CD4+、CD8+是機體的細胞免疫樞紐，分別表示總T細胞、T細胞輔助誘導亞群、T抑制細胞毒亞群，其中CD4+/CD8+可以更好地反應產后的免疫功能，且有研究發現，新生兒經剖宮產術分娩后由于缺少產道擠壓及宮縮壓迫，使得免疫系統相對自然分娩者得不到進一步的完善[11-14]。本研究對初產婦產后細胞免疫影響的數據說明陰道分娩組產后細胞免疫功能強，結果顯示，分娩后，兩組的免疫狀態均呈現下降狀態，但陰道分娩組產婦術后較快的恢復了免疫水平，而剖宮產組相比較于陰道分娩組產生了免疫抑制，側面說明剖宮產手術對于產婦的身體損傷較大。而且隨著近年來醫學技術的進步及思維方式的轉變，人們往往由于缺乏正常的陰道分娩知識，常常盲目選擇剖宮產手術，且受多方面影響，導致我國現階段的剖宮產率一直處于較高水平。而隨著國家二胎政策的放開，瘢痕子宮再妊娠者占比也隨之增高，增加了部分初產婦再次妊娠時的風險。

由于女性盆底及周圍組織等的解剖結構較為特殊，因此在妊娠以及分娩時，收到重力、激素分泌水平等的各種影響使其解剖位置發生變化，且伴隨著妊娠時間的增加，其位置變化更為嚴重，在分娩時由于過度的擠壓、拉扯等，易導致盆底肌肉組織的收縮力以及彈性發生下降，損傷盆底肌肉，增加產后臟器脫垂、尿失禁等的發生情況[15-18]。盆底肌肉分為Ⅰ類肌纖維（盆底深部肛提肌）和Ⅱ類肌纖維（盆底會陰肌及陰道淺肌層肌），其中Ⅰ類肌纖維屬慢反應肌纖維，其收縮時間較長，不易產生疲勞;Ⅱ類肌纖維屬快反應肌纖維，收縮較快，但易疲勞[19]。陰道分娩時由于產道擠壓，甚至產生會陰撕裂等意外情況的發生會對盆底肌纖維及其神經組織產生一定程度的損傷，而剖宮產手術在理論層面上不會經產道分娩，避免了此種損傷[20]。本文就不同分娩方式對初產婦產后盆底狀態的影響進行了比較，研究結果顯示，陰道分娩組的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度均重于剖宮產組，其中2級及以下者均高于剖宮產組（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005）。說明相比較于陰道分娩，剖宮產對于盆底肌的損傷較小;剖宮產組產后復查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少（P<0.05），但腹直肌分離情況稍微較多（P<0.05），發生這些事件的原因，筆者考慮可能是由于妊娠時期胎盤分泌的各種激素影響了盆底結構，再加上陰道分娩的損傷，導致了其發生率較高。但也有研究認為，盆底肌力受損與分娩方式等無必然相關性，推測與妊娠期激素水平變化、重力、子宮大小以及胎兒生長情況等有關[4]。

綜上所述，對于初產婦，陰道分娩者較剖宮產術后的細胞免疫功能恢復快、細胞免疫功能較強;兩種分娩方式均對盆底肌力產生影響，其中剖宮產手術對產婦的盆底肌力影響相對較小，盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等產后不良事件發生率相對較低。但本研究也有一定程度的不足之處，如樣本量較少，未對細胞免疫及盆底結構的相關影響因素進行深一步探究等，后續筆者計劃擴大樣本量進行深度探究。

參考文獻

[1]周金英，戴鶯鶯，鄒菁菁，等.自然分娩與剖宮產對初產婦產后早期盆底肌電值及肌力的影響比較[J].中國婦幼保健，2020，35（8）：1396-1398.

[2]李蘭，李佳琦，彭曉梅.不同分娩方式對產婦產后盆底功能、性生活及盆腔結構的影響比較[J].中國性科學，2019，28（3）：93-96.

[3]陳姣，彭曉梅，熊浩然.不同分娩方式對產后盆底超聲指標及盆底肌力的影響[J].中國婦幼保健，2019，34（1）：26-29.

[4]李俊英，賈秀榮，劉富霞.不同分娩方式對產婦產后早期盆底功能的影響[J].貴陽醫學院學報，2015，40（5）：527-529.

[5]石晶.不同分娩方式對產后盆底功能影響及康復治療的效果分析[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（5）：83-83.

[6]雷琴.不同分娩方式對盆底功能的影響及產后電刺激對盆底肌康復治療效果對比研究[J].雙足與保健，2018，27（2）：47-48.

[7]黎麗嫦，張海花，班正賀.圍生期應激狀態對初產婦剖宮產后免疫功能及母乳喂養的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（3）：547-549.

[8]張紅英，張小菜.分娩方式對產婦血清炎性因子及早產兒免疫功能的影響[J].廣西醫科大學學報，2018，35（12）：69-72.

[9]劉益芬，何玉甜，宋成憲，等.初產婦的不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響[J].廣州醫學院學報，2018，46（2）：48-51.

[10]江丹丹，張振平，莫萍，等.陰道分娩對疤痕子宮再妊娠孕婦圍產期應激反應和免疫功能的影響[J].中國性科學，2019，28（2）：90-93.

[11]龍青云.剖腹產對母嬰雙方的多器官功能，免疫水平及血糖變化的影響[J].中國性科學，2019，28（12）：70-73.

[12]程榮琴，余蓓萌，趙萍萍，等.產婦宮內感染對早產兒免疫功能及細胞因子水平的影響[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（3）：448-451.

[13]劉莉萍，宣榮榮，朱虹，等.硬膜外分娩鎮痛對產婦炎癥因子、補體及免疫功能的影響分析[J].中華全科醫學，2019，17（2）：241-244.

[14]林萍，翟鳳丹，邵黎陽，等.經會陰三維超聲評估不同分娩方式對初產婦產后早期肛提肌彈性的影響[C].海峽兩岸醫藥衛生交流協會.廈門，2018.

[15]翟鳳丹，林萍.經會陰三維超聲評估不同分娩方式對初產婦產后早期肛提肌彈性的影響[J].中國醫學影像技術，2018，34（4）：577-580.

[16]宋佳，王冬雪，王冰冰，等.不同時機實施分娩鎮痛對初產婦產程和分娩方式及新生兒結局的影響[J].中華婦產科雜志，2020，55（7）：476-479.

[17]單華英，徐亞芬，陸艷，等.盆底超聲在女性壓力性尿失禁中的應用及初產婦產后盆底肌肉訓練的療效評估[J].中華全科醫學，2019，17（9）：1557-1560.

[18]翟鳳丹，林萍，王麗霞，等.不同分娩方式初產婦產后早期盆底結構及功能的超聲評估[J].中國臨床醫學影像雜志，2018，29（1）：46-49.

[19]敖蘇，楊霞，張志容.盆底肌肉鍛煉法聯合直接陰道低壓低頻電刺激治療對初產婦盆腔神經電生理及組織功能的影響[J].中國性科學，2018，27（8）：103-106.

[20]田才宣.會陰無保護聯合無痛分娩對初產婦分娩結局及產后盆底功能的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（14）：38-41.

（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：劉蓉艷）