全身麻醉聯合硬膜外麻醉對胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術后深靜脈血栓形成的影響研究

錢珊珊 侯雪 尚宇

【摘要】 目的：探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉對胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術后深靜脈血栓形成的影響，為胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡手術治療的麻醉方案的選擇提供一定的理論依據。方法：選取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血壓患者，依據不同麻醉方式將其分為研究組和對照組，每組49例。對照組給予常規全麻，研究組在對照組基礎上聯合硬膜外麻醉。比較兩組麻醉誘導前、麻醉誘導后、手術開始后30 min、術后2 h動脈收縮壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）、心率（HR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶凝固時間（TT），纖維蛋白原（FIB）。比較兩組術后7 d下肢深靜脈血栓發生率及并發癥發生情況。結果：研究組麻醉誘導后，手術開始后30 min及術后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。麻醉誘導后，手術開始后30 min及術后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對照組（P<0.05）。研究組麻醉誘導后及術后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組麻醉誘導后及術后2 h的APTT及PT均低于麻醉誘導前與研究組（P<0.05）。術后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發生率為10.2%，低于對照組的30.5%（P<0.05）;研究組肺部感染率為2.0%，低于對照組的18.4%（P<0.05）。結論：全身麻醉聯合硬膜外麻醉可減少胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓發生率，生理指標穩定，建議首選。必須常規全麻者，應提前給予預防性治療措施以降低下肢深靜脈血栓形成。

【關鍵詞】 常規全麻 硬膜外麻醉 深靜脈血栓 胃癌 高血壓 腹腔鏡術

[Abstract] Objective： To investigate the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on deep vein thrombosis after laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension， and to provide a theoretical basis for the selection of anesthesia plan for laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension. Method： A total of 98 patients with gastric cancer complicated with hypertension admitted to our hospital from March 2015 to June 2018 were selected. They were divided into study group and control group according to different anesthesia methods， 49 cases in each group. The control group was given routine general anesthesia， and the study group was combined with epidural anesthesia on the basis of the control group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin coagulation time （TT） and fibrinogen （FIB） were compared between the two groups before and after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery， and 2 h after surgery. The incidence of lower extremity deep vein thrombosis and complications were compared between the two groups 7 d after surgery. Result： SBP， DBP and HR in the study group after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery were compared with those of before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery， SBP， DBP and HR of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. APTT， PT， TT and FIB in the study group after anesthesia induction and 2 h after surgery were compared with those before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. APTT and PT in the control group after anesthesia induction and 2 h after surgery were lower than those of before anesthesia induction and those in the study group （P<0.05）. 7 d after surgery， the incidence of deep venous thrombosis in the study group was 10.2%， it was lower than 30.5% in the control group （P<0.05）. The pulmonary infection rate in the study group was 2.0%， it was lower than 18.4% in the control group （P<0.05）. Conclusion： General anesthesia combined with epidural anesthesia can reduce the incidence of lower extremity deep vein thrombosis in patients with gastric cancer complicated with hypertension after laparoscopy， and the physiological indexes are stable， which is recommended as the first choice. Prophylaxis should be given in advance to reduce deep venous thrombosis in the lower extremities for those who must undergo routine general anesthesia.

[Key words] General anesthesia Epidural anesthesia Deep vein thrombosis Gastric cancer Hypertension Laparoscopy

First-authors address： The 463 Hospital of PLA， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.012

胃癌是一種威脅人類健康的常見病，占消化道惡性腫瘤的首位[1]。隨著微創手術的發展，腹腔鏡手術因創傷小、恢復快、術后瘢痕小，生活質量高等優勢成為腫瘤切除術的常用手段，而麻醉能消除術中患者疼痛，保障患者安全，為手術創造良好的條件[2]。但是腹腔鏡術后易形成下肢深靜脈血栓，從而引起肺動脈栓塞，大大增加了患者的致殘率和死亡率[3]。近年來人們開始注意到麻醉能影響深靜脈血栓的形成，但是國內關于這方面的相關報道比較少[4-5]。為了更好地探究胃癌合并高血壓患者腹腔鏡手術治療的麻醉方案，以減輕患者術后深靜脈血栓形成的影響，本研究探討了全身麻醉聯合硬膜外麻醉對胃癌合并高血壓患者術后深靜脈血栓形成的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血壓患者。納入標準：符合經纖維胃鏡及組織病理學檢查確診為胃癌;按照世界衛生組織（WHO）規定，無藥物干預條件下，多次測量的舒張壓平均值≥90 mm Hg，確診為高血壓;具有一定的認知功能，依從性良好。排除標準：合并糖尿病、凝血功能異常;合并肝、腎功能異常，傳染性疾病;惡性腫瘤伴全身其他部位轉移;有藥物過敏史。其中男50例，女48例，年齡40～81歲，平均（54.7±5.8）歲。參照美國癌癥聯合委員會（AJCC）頒布的國際TNM分期標準，病理分期T期38例，N期54例，M期6例。依據不同麻醉方式將患者分為研究組和對照組，每組49例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前禁食12 h，禁水4 h，不使用抗凝劑和影響凝血功能的藥物，不采取其他預防措施。對照組實施全身麻醉。給予患者1.5 μg/kg芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20003688，規格：10 mL︰0.5 mg）、2.3 mg/kg丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規格：10 mL︰0.1 g）、0.5 mg/kg阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）進行常規全麻誘導，術中補充丙泊酚維持麻醉。研究組麻醉處理方式：建立靜脈通道，患者取平臥位，面罩加壓給氧，常規消毒，局麻，取患者T8～9椎間隙進行穿刺，給予5 mL 2%利多卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021072，規格：5 mL︰0.1 g）行硬膜外麻醉，待T4～12間麻醉平面穩定后行全身麻醉誘導，方法同對照組。術中每隔30 min補充丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨維持麻醉。兩組行腹腔鏡術，先建立CO2氣腹，氣腹壓力調節為10～12 mm Hg，臍下做5～12 mm的小切口，并將腹腔鏡探頭置入行常規探查，以明確病變具體位置，然后實施2孔操作，主操作孔選擇在左側腋前線肋下，輔操作孔選擇在右肋緣下鎖骨中線，主操作孔12 mm，輔操作孔10 mm，將手術器具置入后行全胃切除術或胃大部切除術，術中監護心電圖，監測血壓、氧飽和度（SpO2）及體溫，術后排凈腹腔內CO2氣體，縫合切口。術后鎮痛并實施麻醉復蘇處理。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組麻醉誘導前、麻醉誘導后、手術開始后30 min、術后2 h的血壓及心率（HR）。血壓包括動脈收縮壓（SBP）與動脈舒張壓（DBP）。（2）比較兩組麻醉誘導前、麻醉誘導后及術后2 h的凝血功能。采用凝固法血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶凝固時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）。（3）比較兩組術后7 d下肢深靜脈血栓發生率。術后每天用卷帶尺精確的測量兩組雙下肢，并檢查患者是否表現出下肢深靜脈血栓特有癥狀和體征，包括雙下肢有無腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著及Homans征是否為陽性，如有上述癥狀即行深靜脈造影，若無癥狀腹腔鏡術后7 d行雙下肢股總靜脈遠端至腘靜脈深靜脈造影，記錄兩組下肢深靜脈血栓發生情況。（4）比較兩組并發癥發生情況。包括切口感染、肺部感染及泌尿系統感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女23例;年齡40～81歲，平均（55.8±5.3）歲;體質量指數18.5～23.0 kg/m2，平均（21.45±2.00）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分級：Ⅱ級33例、Ⅲ級16例。觀察組男24例，女25例;年齡40～80歲，平均（53.9±5.8）歲;體質量指數18.6～23.2 kg/m2，平均（22.05±1.96）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分級：Ⅱ級30例、Ⅲ級19例。兩組年齡，性別，體質量指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓及心率情況比較 麻醉誘導前，兩組SBP、DBP及HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P<0.05）。麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組凝血功能比較 麻醉誘導前，兩組APTT、PT、TT及FIB比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組麻醉誘導后及術后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組麻醉誘導后及術后2 h的APTT及PT均低于麻醉誘導前與研究組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組麻醉誘導后及術后2 h的TT及FIB與麻醉誘導前、研究組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組下肢深靜脈血栓發生率及并發癥發生情況比較 術后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發生率為10.2%，低于對照組的30.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組肺部感染率為2.0%，低于對照組的18.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組切口感染及泌尿系統感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

胃癌是一種發病率較高的惡性腫瘤，手術治療是根治胃癌的常用手段[6]。腹腔鏡胃癌根治術是最近幾年逐漸開展起來的一種手術方式[7]。因其具有創傷小、胃腸道干擾小、出血少、手術后疼痛輕、術后患者恢復快、切口瘢痕小、術后并發癥顯著減少等優點，在胃癌切除術中的臨床應用越來越廣泛[8]。但是腹腔鏡手術中人工CO2氣腹的應用及手術時間的延長均易導致患者術后形成下肢深靜脈血栓，若血栓脫落會引發肺動脈栓塞，增加了患者的致殘率和死亡率[9]。而且手術對機體的強烈刺激，容易引起患者血壓及心率明顯升高，給胃癌合并高血壓患者帶來極大風險[10]。隨著現代麻醉技術的不斷發展與完善，良好的麻醉方案不僅能夠顯著減少應激反應的出現，而且能夠降低術后不良反應的發生率，因此麻醉方式的選擇對于行腹腔鏡切除術的胃癌合并高血壓患者意義重大[11]。

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態是下肢深靜脈血栓形成的三大因素[12]。研究發現，全麻行腹腔鏡術易導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢，加之術中麻醉作用使患者下肢肌內完全麻痹失去收縮功能，及患者因手術切口疼痛等其他原因，長時間臥床休息使下肢肌肉處于松弛狀態等因素，造成下肢靜脈血流量明顯減少，導致組織缺氧，靜脈血管內皮細胞在血管緊張素作用下收縮同時發生微撕裂，使膠原纖維暴露，激活血管內血漿中的一系列凝血因子，產生過量凝血酶，從而誘發凝血過程，造成血小板的黏附，引發血栓形成[13]。PT主要反映外源性凝血系統狀況，APTT主要反映內源性凝血系統狀況[14-15]。本研究結果顯示，對照組麻醉誘導后及術后2 h的APTT、PT均低于麻醉誘導前與研究組（P<0.05），提示常規麻醉可能會對胃癌合并高血壓患者的外源性凝血途徑有一定影響，激活了患者內源性凝血系統，出現高凝狀態。本研究結果顯示，研究組麻醉誘導后及術后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示全身麻醉聯合硬膜外麻醉對胃癌合并高血壓患者內源性凝血系統基本無影響，未導致患者出現明顯的高凝狀態。因此全身麻醉聯合硬膜外麻醉對胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術后凝血功能具有更積極的影響，凝血功能影響凝血過程及血小板的黏附，對血栓形成意義重大[16]。本研究結果顯示，術后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發生率為10.2%，低于對照組的30.5%（P<0.05），原因可能在于硬膜外麻醉一方面能使阻滯平面以下的血管擴張，增加下肢動脈血流和靜脈排空率，從而防止因靜脈血流滯緩引發的下肢深靜脈血栓，另一方面硬膜外麻醉能增加紅細胞變形性，降低黏滯性，降低全麻對凝血活酶時間的影響，從而預防血液高凝狀態引發的下肢深靜脈血栓。

手術對機體的強烈刺激，容易引起患者血壓及心率明顯升高，而血壓升高易引起患者血管內皮損傷、血小板黏附與聚集以及纖溶活性下降，甚至引發心血管疾病，因此胃癌高血壓患者行腹腔鏡術的血壓控制尤為重要[17]。本研究結果顯示，研究組麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;對照組麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉誘導前（P<0.05），麻醉誘導后、手術開始后30 min及術后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對照組（P<0.05），說明全身麻醉聯合硬膜外麻醉能夠減輕胃癌合并高血壓患者因手術引起的血壓及心率刺激性升高，使胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術中血壓及心率更易于控制。研究表明，SBP、DBP及HR的有效控制能夠減少麻醉劑的使用劑量，縮短術后自主呼吸恢復時間和拔管時間，降低患者術中體動、蘇醒期躁動及肺部啰音的發生率，從而預防或降低患者術后肺部并發癥的發生率[18-21]。本研究中，研究組肺部感染率為2.0%，低于對照組的18.4%（P<0.05），說明全身麻醉聯合硬膜外麻醉能夠控制胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術中及術后血壓及心率的刺激性波動，減輕患者術后肺部感染的發生率。

綜上所述，麻醉方式對胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術后深靜脈血栓形成有一定影響，為降低下肢深靜脈血栓形成，胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡術建議首選全身麻醉聯合硬膜外麻醉。必須采用常規全麻者，應提前給予預防性治療措施以降低下肢深靜脈血栓形成。本研究為胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡手術治療的麻醉方案的選擇提供了一定的理論依據，因樣本量有限，后續還需深入研究以實現臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-23） （本文編輯：田婧）