乳腺浸潤性導管癌與不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤的MRI影像表現及特征比較

李華梅，陽光輝，張野，黃麗霞

(湖南省婦幼保健院介入放射科，長沙 410008)

乳腺疾病是發生于乳腺腺體、乳頭、淋巴、血管等相關組織的疾病，包括乳腺惡性腫瘤、乳腺發育異常、乳腺炎癥及乳腺良性病變等。乳腺疾病在臨床極為常見，對女性健康及生活質量有較大影響，甚至可危害生命安全。近年來，由于環境及人們生活方式的改變，女性乳腺疾病發生率逐漸上升。乳腺癌作為一種乳腺腺上皮組織惡性腫瘤，在所有女性惡性腫瘤中占16.51%，已成為嚴重的公共衛生問題[1]。其中，浸潤性導管癌是非特殊類型乳腺癌，其惡性程度較高，發展迅速；導管內乳頭狀瘤是臨床常見的良性乳腺疾病，有癌變的可能，由于兩者形態學特征及癥狀極為相似，在臨床中易誤診，因此準確診斷、鑒別兩種疾病具有重要意義[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是臨床廣泛運用的影像學檢查方法，其通過核磁共振原理，根據物體內部不同結構環境中能量的衰減情況，明確構成這一物體原子核的位置和種類，從而繪制成物體內部的結構圖像。本研究主要比較乳腺浸潤性導管癌與不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤的MRI影像表現及特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年1月湖南省婦幼保健院收治的41例乳腺浸潤性導管癌與31例不規則塊型導管內乳頭狀瘤患者的病歷資料，分別列為導管癌組與乳頭狀瘤組。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理檢驗證實；③單側病變；④可配合檢查；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并其他乳腺疾病；②精神疾病患者；③體內有金屬植入物者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤幽閉恐懼癥患者。兩組患者的年齡、患側等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 兩組患者均于術前采用德國西門子公司生產的MAGNETOM Avanto 1.5 T磁共振掃描儀及配套的4通道乳腺相控陣線圈進行MRI檢查。患者檢查前摘除身上金屬及磁性物品，檢查時取俯臥位，使兩側乳腺自然下垂。實施常規T2加權成像(T2-weighted imaging，T2WI)序列掃描：矩陣320×224，重復時間5 300.0 ms，恢復時間59.0 ms，層厚4.0 mm，視野340 mm，層間距1 mm，激勵次數1次。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描：矩陣128×128，重復時間5 900.0 ms，恢復時間54.0 ms，層厚4.0 mm，視野340 mm，層間距1 mm，擴散敏感因子1 000 m/mm2，激勵次數1次。動態增強MRI(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)掃描：矩陣128×128，重復時間4.5 ms，恢復時間1.9 ms，層厚1.5 mm，視野360 mm，層間距3 mm，反轉角10°，激勵次數1次，先蒙片掃描1次，注射對比劑(軋噴酸葡胺)，速率2 mL/s，劑量0.2 mL/kg，注射對比劑后用20 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，連續掃描8個時相。

圖片后處理由2名具備豐富臨床經驗的醫師完成，對病灶T2WI信號、邊界、內部成分、象限分布、表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值、病灶直徑及內部強化特征予以分析。根據生成的病灶時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)判斷TIC類型，上升型：信號強度持續緩慢增強；平臺型：信號強度于2～4 min達到高峰，延遲期無明顯改變；流出型：信號強度于2～4 min達到高峰，其后降低超過15%。記錄TIC達峰時間，計算最大增強斜率，即達峰點縱徑與橫徑之比，峰值強化率=(增強峰值信號強度-注射對比劑前初始信號強度)/注射對比劑前初始信號強度×100%。

2 結 果

2.1兩組MRI影像表現比較 兩組患者病灶的T2WI信號、內部成分、象限分布比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中乳頭狀瘤組中有2例患者伴邊緣斑點狀囊變區；導管癌組病灶以毛刺樣邊界為主(65.85%)，乳頭狀瘤組病灶以邊界清楚為主(54.84%)，差異有統計學意義(P<0.01)；導管癌組的ADC值低于乳頭狀瘤組，病灶直徑大于乳頭狀瘤組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組病灶內部強化特征比較 兩組患者的病灶內部強化特征比較差異有統計學意義(χ2=13.671，P=0.003)，其中導管癌組向心性強化患者的比例最高(43.90%)，乳頭狀瘤組小環形強化患者比例最高(64.52%)。見表3。

2.3兩組病灶TIC特征比較 兩組患者的TIC類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，導管癌組的最大增強斜率低于乳頭狀瘤組，達峰時間長于乳頭狀瘤組，峰值強化率高于乳頭狀瘤組(P<0.01)。見表4。

2.4典型病例 乳腺浸潤性導管癌：女，44歲，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈不均勻高信號，DWI呈不均勻高信號，ADC值為0.833，中心不均勻強化，TIC呈流出型，見圖1。不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤：女，31歲，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈稍高信號，ADC值約為1.024，環形強化，TIC呈平臺型，見圖2。

表2 兩組患者病灶的MRI影像表現比較

表3 兩組患者的病灶內部強化特征比較 [例(%)]

3 討 論

乳腺浸潤性導管癌是乳腺癌中的常見病理類型，主要癥狀為乳腺腫塊、乳頭溢液及乳腺皮膚改變等，缺乏特異性表現[3]。乳腺導管內乳頭狀瘤作為一種發生在乳腺導管上皮的良性腫瘤，臨床發病率較高，具有與乳腺浸潤性導管癌相似的臨床表現，如何準確對兩者進行診斷、鑒別，一直是臨床的研究重點[4]。MRI是在臨床廣泛應用的影像學檢查方法，具有較高組織分辨能力，不受乳腺腺體限制，可對高位及深位病灶予以清晰顯示，是目前臨床常用的乳腺癌篩查手段之一[5-7]。

有學者認為，乳腺導管腫瘤的良惡性診斷具有一定難度，但對其影像學特征予以把握，重點關注不同MRI表現，可提高鑒別診斷的準確性[8]。本研究結果顯示，兩組患者病灶的象限分布與內部成分比較差異無統計學意義(P>0.05)，乳腺浸潤性導管癌與不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤內部成分均以實性為主，病灶象限以上象限為主，但導管癌組中有6例患者病灶橫跨2個象限，原因在于乳腺浸潤性導管癌病灶缺乏包膜，加之癌細胞增殖異常，代謝速度較快，易出現跨越象限的生長方式；另一方面，乳頭狀瘤組中有2例患者伴邊緣斑點狀囊變區，而導管癌組無此表現，主要由于乳腺導管內乳頭狀瘤病灶體積相對較小，細胞生長過程中，可對終末導管產生一定程度堵塞，造成少量液體聚集。本研究中，導管癌組病灶邊界清楚者較少，多表現為邊界模糊與毛刺樣，其中邊界毛刺樣患者占65.85%；而乳頭狀瘤組病灶邊界清楚患者比例最高，且無邊界毛刺樣等惡性征征象，其原因為乳腺浸潤性導管癌患者癌細胞在向外生長過程中突破基膜，侵犯鄰近淋巴管、血管，從而造成周圍結締組織增生，最終出現纖維帶，即為MRI影像表現中的毛刺樣征象。有報道指出，乳腺浸潤性導管癌患者T2WI序列信號特征多為等信號與稍高信號，且伴有ADC值下降[9-11]。本研究中，兩組T2WI信號比較差異無統計學意義(P>0.05)；導管癌組的ADC值低于乳頭狀瘤組(P<0.01)，可能與乳腺浸潤性導管癌患者癌細胞密度較大，增殖異常，細胞外間隙相對較小，水分子擴散明顯受限有關[12]。病灶體積方面，導管癌組病灶直徑明顯大于乳頭狀瘤組，主要與乳腺浸潤性導管癌細胞增殖迅速有關。

表4 兩組患者的病灶TIC特征比較

1a：T2加權成像圖像；1b：彌散加權成像圖像；1c：動態增強磁共振成像圖像

2a：T2加權成像圖像；2b：彌散加權成像圖像；2c：動態增強磁共振成像圖像

在乳腺疾病診斷、鑒別中，僅通過MRI平掃，易出現漏診、誤診，由于乳腺腫瘤屬典型血管依賴性疾病，微血管形成與腫瘤生長、浸潤、轉移存在緊密聯系，因此全面掌握微血管信息具有重要價值[13]。DCE-MRI作為一種將形態學、血流動力學相結合的檢查手段，可通過對比劑流過不同組織的時間，反映病灶微血管生成、分布情況[14-16]。有報道指出，向心性強化是乳腺惡性腫瘤最具特異性的征象之一[17]。本研究結果顯示，導管癌組中向心性強化患者比例最高，乳頭狀瘤組則以小環形強化為主(P<0.01)，與上述報道結論相符，考慮原因為惡性腫瘤周邊細胞增殖活躍，在血管生長因子趨化作用下，腫瘤邊緣微血管通透性及密集度增加，而中心區域出現壞死、出血等改變，繼而呈現該征象。MRI因具有無輻射、分辨率高、靈敏度高等優點，在乳腺疾病診斷中應用較廣，但有學者認為，MRI檢查特異度較低，對TIC為平臺型的乳腺良惡性疾病的診斷、鑒別價值有限[18-19]。另有報道顯示，導管內乳頭狀瘤因TIC類型與惡性病灶類似，故易被高估[20]。本研究中，兩組患者的TIC類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，與上述報道結果相符，乳頭狀瘤組出現流出型病例可能與局部有惡變傾向病理檢查未全面覆蓋或測量時包含肉眼不能識別的血管有關。此外，本研究中導管癌組的最大增強斜率低于乳頭狀瘤組，達峰時間長于乳頭狀瘤組，峰值強化率高于乳頭狀瘤組(P<0.001)，與孫詩昀等[21]的研究結果相符。上述差異出原因在于乳腺浸潤性導管癌與不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤具有不同的組織病理學結構。乳腺浸潤性導管癌的主要病理特點為位于導管內的癌細胞在突破基膜后，向外浸潤生長，在生長過程中血管內皮生長因子大量生成、釋放，對新生毛細血管的形成產生誘導作用[22-23]。新生毛細血管相較于正常微血管具有更高的通透性與更大管徑，且走行紊亂、迂曲；同時，新生毛細血管內皮細胞不連續，完整基膜相對缺乏，出現靜脈瘺的概率較大，因此在檢查中，對比劑注入后，流入血管較緩、數量較多，從而出現以向心性強化為主，TIC達峰時間較晚、峰值強化率較大、最大增強斜率較小的影像學特征。

綜上所述，乳腺浸潤性導管癌與不規則腫塊型導管內乳頭狀瘤的MRI影像表現及特征具有一定差異，有利于兩種疾病的診斷鑒別，但兩者具有部分相似的MRI影像表現及特征，因此仍存在一定的局限性，可考慮與其他檢查手段聯合鑒別診斷。