顱底創傷的手術治療進展

江昊政,孫兆良,姜秀峰,馮東福,

(1.上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院南院神經外科,上海 201400； 2.上海交通大學醫學院創傷醫學研究所,上海 201999)

顱底由前顱窩、中顱窩和后顱窩呈階梯樣排列組成，顱底上密布各種大小不同的骨孔和裂隙，顱神經及重要血管穿行其中。由于顱底結構復雜，且顱底創傷癥狀隱匿多變，往往需要運用CT、數字減影血管造影、磁共振成像等診斷技術協助診斷。目前顱底創傷及相關并發癥的發生率還缺乏大宗流行病學調查研究支持。?zd?l等[1]分析2008—2016年540例因摩托車事故致顱腦、脊髓損傷入院治療的患者發現，顱底創傷的發生率為3.3%。作為顱腦創傷的重要組成部分，顱底創傷不僅可以導致顱底骨質、神經及血管損傷，還可引起腦脊液漏、額竇損傷、顱內感染、組織移位等嚴重并發癥，往往需要手術治療。但由于顱底創傷發病隱匿，手術風險較大、難度較高，目前尚未形成規范的診療方案。

近年來，隨著顯微神經外科技術的不斷發展，特別是微創理念日益深入人心，國內外學者對顱底創傷及其并發癥的手術治療技術進行了深入研究，采用大量新技術、新方法、新材料，使顱底創傷的手術治療風險逐漸降低，并減少了相關并發癥的發生，改善了患者的遠期預后。現針對近年來國內外顱底創傷的手術治療進展做一綜述。

1 顱底創傷的手術治療

顱底創傷的手術治療主要包括重建硬腦膜，防治腦脊液漏；重建骨性顱底，恢復顱底解剖結構；治療顱底血管及顱神經并發癥。

1.1硬腦膜重建 顱底創傷往往伴有硬腦膜完整性的破壞，導致不同程度的腦脊液漏。腦脊液漏是顱底創傷的主要并發癥之一，也是引起顱內感染的重要危險因素，發生率為12%～30%[2]。外傷性腦脊液漏的漏口最常見于蝶竇和額竇(約占60%)，其次為篩竇(約占23%)[3]。50%的腦脊液漏發生在傷后48 h內，70%發生在傷后7 d內，幾乎全部發生在創傷后的3個月內[3]。恢復硬腦膜的完整性、減少腦脊液漏的發生是顱底創傷手術治療的重要目標之一，近年來國內外學者采用了多種方法進行硬腦膜重建。

1.1.1帶蒂的鼻外血管瓣 帶蒂的鼻外血管瓣主要包括骨膜瓣、顳頂肌筋膜瓣、腭瓣等[4]，其中骨膜瓣和顳頂肌筋膜瓣最為常用。帶蒂骨膜瓣是前顱底重建最常用的血管瓣，制備時要注意保留滑車上動脈和眶上動脈。由于骨膜瓣的血供較為豐富，可將其與硬腦膜殘余部分縫合以修補硬腦膜缺損，也可為其提供支持，加強完整硬腦膜或重建后硬膜結構的強度。此外，骨膜瓣亦可用于封閉額竇破口，配合纖維蛋白膠、自體脂肪組織等修補前顱底缺損。為了使骨膜瓣獲得更好的游離度，可在顳肌外側處做一切口并進行適當旋轉[5]。傳統骨膜瓣多為前側帶蒂骨膜瓣，植入時眶上緣需留有一定間隙以保證血供，但當組織水腫消退后，可能會引起修復部位外觀上的改變。骨膜瓣設計時可外側帶蒂，血供改由顳淺動脈和顳深動脈供應。

顳頂肌筋膜瓣是另一種常用于硬腦膜重建的帶蒂血管瓣，由皮下組織、顳頂筋膜和疏松的網狀組織組成，血供主要來自顳淺動脈的主支、前支(額支)或后支(頂葉)。由于顳頂肌筋膜瓣可通過翼腭窩，因此是修補中、后顱底創傷理想的軟組織。但獲取顳頂肌筋膜瓣時可能會損傷毛囊、血管，存在術后脫發和(或)頭皮壞死的風險，因此在獲取筋膜瓣時須從顳淺動脈主干上方的皮下開始，然后在毛囊下方進行側面分離[6]。

腭瓣既往主要用于口腔重建，而近年來隨著內鏡技術的不斷發展也開始用于顱底硬腦膜重建[7]。此外，Yeo等[8]還報道了同時應用骨膜瓣和前臂橈側游離瓣重建前顱底硬腦膜的方法，術后28個月未出現并發癥。但應用上述組織瓣修復顱底結構的報道較少，仍有待于進一步研究。

1.1.2帶蒂鼻內血管瓣 鼻內血管瓣主要包括帶蒂的鼻中隔黏膜瓣(nasoseptal flap，NSF)、后帶蒂中鼻甲黏膜瓣、后帶蒂下鼻甲黏膜瓣、雙蒂前隔瓣等。由于鼻內鏡技術的迅速發展，帶蒂的NSF在顱底重建及硬腦膜缺損的修補手術中起到了越來越重要的作用。

NSF由鼻中隔的黏膜骨膜和黏膜軟骨膜組成，其血供由鼻中隔后動脈以及鼻后動脈的分支共同供應[9]。這種黏膜瓣是重建前、中、斜坡和鞍旁顱底缺損理想的血管瓣。NSF的優點在于易于獲取，且長而粗大的血管蒂使其具有較大的活動度和豐富的血供。此外，還可根據缺損部位的大小、形狀進行適當修剪NSF，以適應不同的缺損。

為保護嗅覺上皮，獲取NSF時通常在鼻中隔最上方下1～2 cm處做上切口[10]。前后切口從犁骨的后側到鼻小柱黏膜與皮膚的交界處，上下切口從鼻腔底到嗅裂下方1～2 cm處，以上可獲取最大面積的黏膜瓣。當缺損部位面積較大時，可將下切口向鼻中隔與鼻底交界面延伸，必要時可切取部分下鼻甲黏膜。但通常不建議取雙側NSF，因為可能延長黏膜愈合時間，甚至導致嚴重的鼻功能障礙。

1.1.3其他組織移植技術 隨著人工硬膜替代物和血管組織瓣的廣泛應用，硬腦膜缺損的手術治療也有了更多的選擇，但自體游離組織仍是重要的選擇之一。在各種自體游離組織中，自體脂肪組織是常用材料之一。自體脂肪組織常取自患者腹部，腹部脂肪具有良好的延展性、耐用性，更適用于某些不易被各種筋膜或人工硬腦膜替代物所封閉的腔隙的修補[11]。此外，自體脂肪組織還可用于“三明治”方法中，作為夾層使用。“三明治”技術的具體方法有多種。So等[12]先用吸收性明膠海綿隔離腦組織和缺損部位，再將TachoSil貼片貼合于硬腦膜缺損部位的內層，之后在缺損部位填充纖維蛋白膠，并將另一片TachoSil貼片貼合于硬腦膜外層，形成夾心結構以修補硬腦膜缺損。此外，Eryilmaz等[13]報道了與“三明治”方法相似的兩層闊筋膜與自體脂肪組織相結合的多層填塞技術，使用該方法治療的顱底創傷患者在平均22個月的隨訪中均未發生腦脊液漏。

1.2骨性重建 顱底缺損除需要修復硬腦膜外，有時還需重建骨質結構。Wanyura等[14]采用自體骨聯合骨膜瓣治療11例嚴重前顱底創傷患者，首先使用骨膜瓣修補硬膜缺損，再使用自體髂骨或顱骨內板重建缺損的骨性部分，但使用自體骨重建顱底存在骨質吸收的可能，且易造成醫源性損傷，導致患者術后恢復時間延長。

近年來，隨著三維塑形和3D打印技術的發展，越來越多的人工材料開始用于顱底骨性結構的重建。Khan等[15]利用特制的眶板鈦網對8例顱底創傷患者進行中顱底重建，除1例患者早期發生短暫的腦脊液耳漏外，其他患者均未發生腦脊液漏、腦膜炎、癲癇等并發癥。近年來3D打印技術也逐漸用于顱底骨性重建。有研究利用3D打印技術將聚醚醚酮定制成與顱底缺損部位結構相匹配的修補材料，使其能夠與周圍骨質更緊密的貼合與固定[16]。Malivukovic＇等[17]報道了1例采用聚醚醚酮3D種植體進行缺損部位骨性重建的槍傷所致的額骨及蝶骨復合缺損患者，術后12個月患者無相關并發癥發生。

目前，對于顱底創傷后骨性缺損的骨性重建仍存在爭議。由于前顱底創傷往往伴隨頜面以及眼眶損傷，因而對于存在明顯外觀改變的患者，有必要對受損部位骨性結構進行重建。目前關于中后顱底骨性重建必要性的研究還較少，仍需要進一步研究和論證。

2 顱底創傷合并癥及并發癥的手術治療

2.1前顱底創傷合并額竇損傷的處理 額竇通過鼻額管與鼻腔相通，前顱底創傷導致的額竇和硬腦膜損傷常引起腦脊液鼻漏。對前顱底創傷合并額竇損傷的臨床處理目前還存在一定的誤區，盲目的骨蠟填塞可導致醫源性額竇流出道堵塞，往往引起嚴重的并發癥。Ravindra等[18]通過評估額竇流出道是否堵塞及是否存在腦脊液漏指導治療決策，首先評估額竇前后壁的損傷情況，僅額竇前壁或后壁損傷者可臨床觀察，采取保守治療；若額竇前后壁均有損傷，則需判斷是否存在額竇流出道堵塞以及腦脊液漏；若存在腦脊液漏，則需要手術治療；若不存在腦脊液漏，則需進一步評估顱內損傷及其他相關手術指征，以進行對應處理。傳統額竇消除術需完全切除額竇后壁，使用自體骨將額竇骨化封閉。傳統額竇消除術存在額葉牽拉、嗅覺功能損傷、腦脊液漏復發率高等問題。此外，由于額竇黏膜處理不完全所致的黏液囊腫的發生率也較高[18]。近年來內鏡技術逐漸應用于復雜額竇損傷的治療。有學者將額竇損傷分為前壁骨折和后壁骨折，對于前壁骨折患者，需要評估骨折移位、額竇流出道損傷、腦脊液漏以及后壁損傷等情況后，再決定治療方法(保守治療、開放手術治療或內鏡手術治療)；對于后壁骨折者，則需要評估顱內損傷、額竇流出道以及腦脊液漏等情況，以決定治療方式[19]。

2.2血管神經并發癥的治療

2.2.1血管并發癥的治療 顱底創傷后的血管并發癥并不罕見，但部分患者癥狀隱匿或遲發，易導致漏診、誤診。目前臨床多采用CT血管成像技術或數字減影血管造影對疑似存在顱底血管創傷患者進行篩查，而數字減影血管造影更是診斷顱底創傷后血管并發癥的金標準[20]。顱底血管的直接損傷常導致蛛網膜下腔、腦內血腫或口鼻大出血，多需采用血管吻合或介入治療進行血流重建或栓塞止血，對于閉塞性血管損傷，在解除壓迫的基礎上，必要時可植入支架以恢復血流[21]。除骨折卡壓血管使血管閉塞外，外傷性動脈夾層導致的血管狹窄更為常見。對于顱底創傷所致腦缺血的治療目前還存在爭議。Yamamoto等[22]報道了1例顱底創傷伴椎動脈卡壓患者，損傷部位還存在動脈夾層，在未采取相應治療措施的情況下，隨著時間的推移血管存在自行復流的現象。Urasyanandana等[23]建議，臨床表現較輕的顱底血管損傷患者可采用藥物抗凝或抗血小板治療，而對于反復出現缺血癥狀、血管明顯狹窄或夾層血管擴張的患者，建議行外科手術或血管內治療。

顱底創傷除引起血管狹窄或閉塞外，還可導致創傷性動脈瘤。目前有學者認為創傷性動脈瘤大多會在短期內增大或破裂，因此一經發現需要緊急干預[24]。顱底損傷引起的動脈瘤多見于顱底頸內動脈和椎基底動脈，其發生率分別占創傷性腦血管損傷的15%～23%和4%～8%[25]，目前多采用血流重建術治療，包括血管內覆膜支架植入和血管搭橋。

顱底創傷還可導致動靜脈瘺，其中以頸動脈海綿竇瘺最為常見，但亦可發生在其他部位[26]。Yu等[27]報道了1例罕見的大腦中動脈與翼狀肌叢之間的創傷性動靜脈瘺，采用彈簧圈+Onyx治療效果良好。此外，Du等[28]報道了1例在18個月內兩次受到頭部外傷導致的后交通動脈-海綿竇瘺，采用血管內治療獲得成功。

2.2.2神經并發癥 顱底創傷后顱神經并發癥的發生率約為6.3%，其中視神經、嗅神經、動眼神經和面神經損傷最為常見，發生率分別占顱底神經并發癥的36%、30%、26%、22%[29]。后組顱神經損傷雖然較少發生，但損傷后往往伴隨周圍重要組織損傷，導致這類患者的死亡率較高。顱底創傷可引起顱神經受壓或直接破壞，前者可行減壓手術治療恢復部分功能，而后者則需后期行神經重建術治療。前顱底創傷可導致視神經管骨折，引起視神經損傷，部分患者可行視神經管減壓術改善視神經功能。既往視神經減壓術多需經顱或經蝶篩手術，近年來有學者使用經上頜骨及Müller氏肌入路行內鏡下減壓術取得良好效果[30]。除神經減壓術外，神經吻合術也是修復神經損傷的重要方法。面神經損傷常采用面-面神經吻合術以及舌下-面神經吻合術治療。面-面神經吻合術通常采用纖維蛋白膠包埋法或神經外膜縫合法，以腓總神經或耳大神經作為供體，進行端對端吻合。舌下-面神經吻合多直接行端側吻合。Ricciard等[31]分析了786例面神經損傷患者的功能恢復情況，其中363例采用面-面神經吻合術，423例采用舌下-面神經吻合術，結果發現舌下-面神經吻合組術后神經功能恢復良好者占68.8%，而面-面神經吻合組術后神經功能恢復良好者占60.6%。

3 展 望

隨著醫學技術的發展，顱底創傷及相關并發癥的診斷和治療取得了巨大的進步，但由于顱底骨性結構復雜且涉及眾多神經、血管，臨床難以對顱底創傷的嚴重程度做出及時、準確的判斷，特別是由于對并發顱底血管損傷患者的重視不足而導致漏診的可能。目前對于顱底重建的術式還缺少多中心的隨機對照研究，尚不能準確評價各種術式的療效及術后并發癥的發生情況，同時各種手術方法修復顱神經的效果亦不夠理想。隨著對影像融合技術、顱底修復材料及基礎神經科學等方面研究的深入，顱底創傷及相關并發癥的診療水平將大幅度提升，手術方法也將更加多樣化。