超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯在老年肺癌根治術患者中的應用

祁占花，張建業，范衛玲

(青海省交通醫院麻醉科,西寧 810000)

肺癌根治術是治療肺癌的首選方案，但手術創傷較大，術后應激反應及疼痛顯著，影響患者術后身體康復[1]。肺癌根治術中最常用的麻醉方式為全身麻醉，術中需大量使用鎮痛性麻醉藥物及鎮靜藥物，雖能起到一定鎮痛、鎮靜效果，但易導致患者術后痛覺敏感、認知功能障礙，造成不良預后[2-3]。因此，尋求更加安全、有效的輔助麻醉方法尤為關鍵。相關研究證實，胸椎旁神經阻滯在胸腔手術中具有良好的鎮痛效果，其原因是胸腔鏡手術的刺激性主要源自患側胸壁損傷、胸腔閉式引流管及胸腔鏡套管對胸壁的刺激，而胸椎旁神經阻滯可通過阻斷刺激性應激源通過脊神經前支、肋神經背支及交通支信號的傳導，繼而發揮鎮痛效果[4-6]；此外，胸椎旁神經阻滯還可借助超聲儀器，在超聲可視化引導下指引麻醉醫師將局麻藥物注射于胸椎旁間隙內，充分發揮阻滯效果[7]。但這種阻滯方案在老年肺癌根治術中的應用少見，是否會對患者血流動力學的穩定帶來理想獲益尚不明確。鑒于此，本研究觀察超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯在肺癌根治術中對患者血流動力學、應激反應及術后鎮痛的影響，以更好地指導臨床。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年3月至2019年12月于青海省交通醫院接受肺癌根治術治療的91例老年肺癌患者的病歷資料，其中48例傳統全身麻醉患者納入對照組，43例超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯患者納入觀察組。對照組男28例、女20例；年齡60～78歲，平均(67.4±4.1)歲；體重41～85 kg，平均(62.4±2.3) kg；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級22例。觀察組男26例、女17例；年齡60～77歲，平均(67.4±4.2)歲；體重42～87 kg，平均(62.5±2.4) kg；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得青海省交通醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與納入標準 納入標準：①患者經組織活檢確診為肺癌；②術前均未接受相關治療；③病歷資料完整；④病歷資料抽取及查閱均獲得患者及其家屬知情同意。排除標準：①合并其他心、肝、腎等重要臟器相關疾病的患者；②合并凝血功能異常及其他腫瘤疾病的患者；③既往有脊柱手術史的患者；④術前穿刺部位出現急性感染的患者。

1.3麻醉方法 手術麻醉操作均由本院同一名具有豐富經驗的麻醉醫師完成。兩組患者術前常規禁食禁飲，入室后，開放靜脈通道，常規檢測血壓、心率、心電圖及腦電雙頻指數等指標，在局麻下經右側內靜脈和左橈動脈穿刺置管，檢測動脈壓。觀察組在麻醉誘導前實施超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯，使用美國Sonosite公司生產的S-Nerve便攜式超聲儀，頻率為6～15 MHz，準確定位胸椎旁間隙、橫突及肋橫突韌帶，使用長10 cm的20 G穿刺針，選擇T3～4和T5～6兩個椎間隙穿刺，將局麻藥0.5%羅哌卡因(山西普德藥業有限公司生產，批號：20171054，規格：10 mL∶75 mg)5 mL分別注入兩個間隙內，在超聲下觀察藥物是否聚集在胸椎旁間隙，阻滯成功后實施麻醉誘導。麻醉誘導：靜脈依次注射咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司生產，批號：20170568，規格：1 mL∶5 mg)0.05 mg/kg、依托咪酯(德國B.Braun Melsungen AG，批號：20170625，規格：10 mL∶20 mg)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：20171035，規格：1 mL∶50 μg)0.7 μg/kg、羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥有限公司生產，批號：20180249，規格：2.5 mL∶25 mg)0.9 μg/kg。根據患者病變部位具體情況，選擇右側或左側雙腔導管置管，在纖維支氣管鏡檢查無誤后行機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，氧流量為3 L/min，呼氣末二氧化碳分壓為30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1%～3%七氟烷[美國科研生物(BIOYKSW)生產，批號：20180124]，維持腦電雙頻指數為40～60，靜脈輸入瑞芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司生產，批號：20180125，規格：1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)，并間斷性靜脈注射阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業有限公司生產，批號：20171865，規格：5 mg]0.05 mg/kg。對照組給予常規麻醉誘導，麻醉誘導方法及麻醉藥物劑量均同觀察組。

1.4觀察指標 ①血流動力學：記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、胸腔鏡套管置入后5 min(T1)、關閉胸腔即刻(T2)、術后2 h(T3)、術后6 h(T4)、術后24 h(T5)平均動脈壓及心率變化情況。②應激反應：分別取患者T0、T2、T4、T5時點橈靜脈血3 mL,以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清皮質醇及去甲腎上腺素水平。③疼痛程度評估：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估患者術后2 h、4 h、12 h、24 h疼痛程度，VAS評分范圍為0～10分。評分越高疼痛程度越嚴重。④不良反應：記錄患者術后48 h內惡心、低血壓、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者血流動力學指標比較 不同時點間平均動脈壓、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間平均動脈壓、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；平均動脈壓、心率存在交互作用(P<0.01)，兩組患者T1時點平均動脈壓、心率低于T0時點，T2時點開始回升，并在T3、T4、T5呈逐漸升高趨勢，但觀察組T2、T3、T4、T5的平均動脈壓、心率均低于對照組。見表1。

表1 兩組老年肺癌患者不同時點間血流動力學指標比較

2.2兩組患者應激反應指標比較 不同時點間皮質醇、去甲腎上腺素的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間皮質醇、去甲腎上腺素的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；皮質醇、去甲腎上腺素存在交互作用(P<0.01)，T2、T4、T5時點兩組患者皮質醇、去甲腎上腺素水平呈升高趨勢，觀察組各時點皮質醇、去甲腎上腺素水平均低于對照組。見表2。

表2 兩組老年肺癌患者不同時點間應激反應指標比較

2.3兩組患者疼痛程度比較 不同時點間VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；VAS評分存在交互作用(P<0.01)，術后2 h、4 h、12 h、24 h兩組VAS評分呈降低趨勢，觀察組各時點VAS評分均低于對照組。見表3。

表3 兩組老年肺癌患者術后不同時點間VAS評分比較 (分，

2.4兩組患者不良反應發生率比較 兩組術后48 h惡心嘔吐、頭暈、低血壓及皮膚瘙癢的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組老年肺癌患者術后不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

胸椎旁神經阻滯已被廣泛應用于胸外科的手術治療[9]。胸椎旁神經阻滯主要通過將局部藥物注射于椎間旁間隙內，作用于脊神經根而達到鎮痛目的[10]。胸椎旁間隙注入的麻醉藥物沿著間隙向頭尾、尾側不斷擴散，作用于患側周圍多個節段的遠端、感覺及交感神經纖維，繼而緩解分布于各區域胸腹壁及內臟的疼痛[11-12]。而超聲引導能夠在可視條件下完成神經阻滯，能準確定位穿刺位置，不僅可以提高穿刺成功率，還可有效提高阻滯效果[13]。

本研究結果顯示，觀察組T2、T3、T3、T5平均動脈壓及心率較雖較T0升高，但變化幅度小于對照組，表明老年肺癌根治術應用超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯可有效阻斷術中傷害刺激源的傳播，減輕患者術中應激反應，更利于維持手術過程中血流動力學的穩定。分析其原因為超聲引導下進行胸椎旁神經阻滯，能夠在可視化條件下將麻醉藥物精準注入胸椎旁間隙內，達到充分阻滯的目的，利于阻滯術中刺激信號傳導，降低機體應激反應，維持患者術中血流動力學的穩定。

胸腔鏡下肺癌根治術中涉及肌肉、肋骨、胸膜等組織器官的損傷，這些損傷均會導致機出現不同程度的應激反應，適當的應激反應能夠減少不良刺激對機體造成的損傷，但過度的應激反應則會影響正常功能代謝，不利于術后康復進程[14-15]。手術創傷及術后切口疼痛是造成應激反應的應激源，可促使交感神經及垂體-腎上腺皮質系統分泌大量的兒茶酚胺、皮質醇及去甲腎上腺素等[16]。皮質醇是由腎上腺皮質合成的一種應激激素，具有調節水鈉代謝及增強機體耐受性的作用，皮質醇在血清中較穩定，不易受麻醉藥物的影響，故常作為評估機體應激反應的敏感指標[17-18]。去甲腎上腺素是由腎上腺髓質合成的一種應激激素類物質，其水平變化受交感神經活性的影響，而手術創傷會增加交感神經興奮性，故去甲腎上腺素也是一種主要的應激反應評估指標[19-20]。本研究結果顯示，兩組患者圍手術期各時點血清皮質醇、去甲腎上腺素水平均高于T0，但觀察組低于對照組。說明超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯可減輕老年肺癌根治術帶來的應激反應。

肺癌根治術后疼痛是一種急性疼痛，多通過外周及中樞神經相互作用產生，是患者感知傷害刺激時而產生的痛覺[21-22]。而疼痛的產生主要經過膠質細胞激活參與突觸前/后神經元細胞間信號的傳導及調節，因此阻斷疼痛信號的傳導及傳遞過程、增強患者對疼痛的調控能力是術后多模式陣痛的理論基礎[23]。而超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯則能夠通過阻斷傷害性刺激信號通路的傳導，降低疼痛閾值及中樞敏化，達到術后鎮痛目的[24-25]。本研究結果顯示，觀察組術后各時點VAS評分均低于對照組，說明超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯可有效減輕患者術后疼痛程度，鎮痛效果更好。此外，本研究結果還顯示，兩組術后各項不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明超聲引導下兩點胸椎旁神經阻的應用安全性好。但本研究也存在局限性，如納入研究樣本量較少、術后隨訪觀察時間較短，未來仍需進行大樣本研究，以進一步證實超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯在老年肺癌根治術中的應用價值，進而更好地指導臨床。

綜上所述，老年肺癌根治術患者應用超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯麻醉，可降低圍術期應激反應，穩定術中血流動力學，降低術后疼痛程度，且安全性較高。