不同產權屬性機構托管公立醫院效果個案比較研究

■ 馬 杰 洪學智 龍海波 周金燦 伍潔潔 郭 易 趙 娜 金今花

托管是我國公立醫院改革的重要形式，在不觸及產權這一敏感問題的情況下，實現了所有權與經營權的有效分離，是解決公立醫院管辦不分、效率低下等問題的有益嘗試[1]。本文以不同產權屬性托管機構托管下的兩所公立醫院為研究對象，在醫院外部經濟政策環境保持一致的前提下，對比分析民營社會資本與綜合性公立醫療集團托管區縣公立醫院運營管理效果的差異，并通過定性分析探討案例醫院托管后運營效果差異可能的原因。為建立公立醫院托管經濟風險防范機制、優化托管公立醫院治理結構、健全監督評價機制提供經驗證據與政策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究為回顧性對照研究，研究時間為2015-2017年，研究對象是北方某地區接受托管的兩所區屬二級醫院，兩所醫院在托管前運行模式、醫院級別、固定資產配置、人員結構類似。實施托管后，一所區屬公立醫院（以下簡稱“A醫院”）被社會資本運營的醫院管理公司托管，由政府出資購買其管理服務；另一所區屬公立醫院（以下簡稱“B醫院”）被一所三級公立醫療集團托管，通過托管導入品牌、技術、管理以便全面提升其綜合實力。在保持兩所公立醫院公益性基本性質不變的前提下，具體托管行為均為主體機構派遣被托管醫院的院長，主體機構向被托管醫院派出管理團隊和相關專業技術人員，并通過合同的方式獲得一定的托管經濟回報。

1.2 研究方法

項目組從兩所醫院經過審計的衛生財務年報獲取相關數據信息，從經營風險、成本管控、運行效率、患者費用4個方面比較分析兩所醫院托管后的效果差異，使用Excel2016進行數據處理與分析。

2 結果

2.1 經營風險

經營風險主要反映醫院的收益情況與醫院運行中存在的潛在風險。本文以收支結余率與資產負債率作為收支風險衡量的指標[2]。2015-2017年，A醫院收支結余率始終為正值，B醫院則持續虧損，收支結余率始終為負值。A醫院資產負債率整體較高，平均值為62.54%，較高的資產負債率說明A醫院對財務杠桿的使用優于B醫院，但潛在財務風險也較B醫院大（表1、表2）。

表1 A醫院2015-2017年經營風險指標變動情況（%）

表2 B醫院2015-2017年經營風險指標變動情況（%）

2.2 成本控制

兩所醫院成本控制方面差異最明顯的為邊際貢獻率。A醫院2015-2017年邊際貢獻率低于B醫院，并呈逐年下降趨勢，且平均值較低；B醫院邊際貢獻率2015-2017年整體呈上升趨勢，平均值較高，說明醫院整體成本控制呈好轉態勢；百萬元醫療收入耗材支出、百萬元醫療收入能耗支出、成本控制率與管理費用占比等指標[3]，B醫院近三年平均值均略低于A醫院，B醫院成本控制水平較好（表3、表4）。

表3 A醫院2015-2017年成本控制變動情況

表4 B醫院2015-2017年成本控制變動情況

總體來看，雖然A醫院收支結余率為正值，但由于成本控制效果相對較差，導致收支結余率呈下降趨勢，B醫院整體收支結余率雖然為負，但由于邊際供獻率的改善，總體呈好轉態勢（表1、表2）。

2.3 運行效率

受當地政府關于公立醫院薪酬制度改革的影響，2017年提高了人均養老、失業保險的額度，兩所醫院百萬元人力成本服務量均出現下降；剔除這一因素后，整體而言，A醫院在百萬元人力成本服務量、百萬元固定資產服務量均值顯著優于B醫院；B醫院由于委托的公立醫院集團引入了相關的技術與資源，吸引了病人下沉，床位周轉次數顯著提升[4]，但其他各項產出指標均呈現下降趨勢，如表5、表6所示。

表5 A醫院2015-2017年運行效率指標變動情況

表6 B醫院2015-2017年運行效率指標變動情況

2.4 患者費用

總體來看，兩所醫院門急診、出院病人次均費用均呈上升趨勢，門急診次均費用變動率、出院病人例均費用變動率、門急診人均藥品費用變動率以及每出院病人耗材費用變動率除個別數值外，均為正數[5-6]。A醫院門急診人均藥品費在托管后快速上升后進入平穩期，B醫院由于引入了三級公立醫院集團，帶來了診療新技術和臨床服務，藥品次均費用，特別是耗材費用呈快速增長，每出院病人耗材費用變動率平均達兩位數。

3 討論

由于醫院會計制度在2012改革，影響了醫院財務數據前后可比性。項目組僅開展了兩所醫院托管后3年的財務數據對比分析。數據顯示兩所醫院托管后相關運營管理數據變化趨勢差異度較大，在醫院托管前運行模式、醫院級別、固定資產配置、人員結構差異度較小且外部經濟政策環境一致的情況下，初步可以判定托管是導致兩所醫院運營管理數據變化趨勢呈不同走向的主要原因。

通過數據分析結合現場定性訪談，項目組發現民營資本托管下的A醫院其績效產出側重于經濟效益與運營效率，而公立醫療集團托管下的B醫院其績效產出則側重于與醫療服務質量相關的產出效益，直接反映在住院病人數量的提升及床位周轉率的改善。社會資本托管的醫院更加關注運營管理，有助于提高運行效率和管理水平，而交由上級公立醫院托管的醫院在醫療技術與相關的臨床診療水平上關注度較高，也驗證了相關理論研究成果，即受托方所有權性質一定程度上影響了醫院的運營動機，進而影響了其托管績效產出[7]。但是兩種托管模式下，患者費用指標均不太理想，這與醫院外部經濟環境的控費機制不健全有一定關系。值得關注的是，A醫院在運行效率與財務杠桿這兩個主要反映管理效率的指標均明顯優于B醫院，但成本控制水平卻呈惡化趨勢，這與傳統上認為社會資本高效率、低成本的觀點存在矛盾[8]。通過與審計事務所的深入配合調研，了解兩所醫院托管實施以來的治理結構、內部控制管理模式和運行機制，結合財務報表分析，我們以治理結構為切入點，結合醫院治理結構與治理機制試圖解釋這一現象。

3.1 醫院托管后風險防范治理缺陷是影響托管效果的關鍵原因

托管通過讓渡醫院管理權，實現了管辦分離，明確了政府與受托機構之間的受托責任，但是新的管理模式也帶來了新的醫院治理問題，兩所醫院在剩余索取權、決策運行、監督問責機制等核心治理要素上存在一定的差異[9]。

3.1.1 決策與運營管理。兩所醫院都設置了理事會，但理事會在決策層面參與醫院經濟運行管理的程度均不高，大部分醫院戰略、績效、經濟運行的決策權實質上由醫院院長負責。院長作為醫院實際控制人，通過戰略規劃與運營管理對托管效果產生了直接影響。在選用院長方面，A醫院從市場上選聘職業經理人作為醫院實際負責人，B醫院的實際負責人為受托方臨床科室主任。實際調研發現，A醫院職業經理人個人偏好更側重于經濟效益方面的績效產出，而B醫院選派的院長是醫療集團某臨床科室主任，醫學專家出身的管理者更側重于提升醫療水平。管理層的專業背景、工作經歷、知識結構等個性特征通過影響其決策行為偏好，進而影響了醫院運營績效產出[10]。這也在一定程度上解釋了A醫院運營效率整體較好，但真正反映患者認可程度的床位周轉次數指標表現不佳；B醫院醫療水平因托管得到顯著提升，住院病人顯著增加，床位周轉次數快速上升，但由于缺乏有效的運營管理，運營效率表現不佳。

3.1.2 剩余索取權。A醫院根據收支結余提取績效獎勵，但B醫院未設置相關考核指標，A醫院所設置的剩余索取權激勵了管理層提升收支結余的動機，而B醫院的剩余索取權與管理層個人利益無直接關聯,未能發揮激勵作用。從醫院治理層面制度設計而言，規范化的激勵約束機制將有助于遏制管理層基于自身利益從事機會主義行為，還有利于提高決策層與管理層的勤勉程度[11]。同時可以借助制度傳導效應去干預管理層行為，并進一步影響醫院運營績效。這是A醫院收支結余率優于B醫院的主要原因，也是導致B醫院長期持續虧損的重要原因。

3.1.3 監督問責。與理事會相似，兩所醫院問責機制均存在監督形式不明確、監督內容不具體、監督程序不健全的問題，妨礙了監事會職能的發揮。在整個治理結構中，決策、執行、監督難以得到有效的制衡，監事會也未真正參與醫院運營監督，醫院的控制權主要掌握在管理層手中。而托管考評機制方面，A醫院存在考核指標不完善、考核主體單一化的弊端，B醫院則缺少有效的托管效果評價機制，激勵約束機制不健全導致了兩所醫院次均費用均未能得到有效控制。

3.2 良好的監管機制是保障社會資本托管效率的前提條件

根據組織治理相關理論，在受托方與委托方所形成的委托代理關系中，由于績效目標不完全一致，受托方可能出于自利的考慮，做出維護其自身利益而損害委托方利益的行為。為了更好地維護委托方的利益，需要采取規范化的監督約束機制，以引導受托機構選擇對委托方有利的行為，同時增強對受托方信息的了解程度，根據可觀測到的信息對受托方進行相應的獎懲。本文的托管醫院案例中，在缺少有效監督的情況下，無論是民營資本還是國有公立醫療集團托管的公立醫院，都存在醫療費用快速增長的問題。進一步深入到醫院內部控制測試分析與審計檢查發現：A醫院利用托管的控制權，通過掌控醫院采購關鍵內部控制活動，向關聯供貨企業轉移醫院利益，間接控制醫院成本結構，進而導致財務賬面上醫院邊際貢獻率較低。這種在資本市場常用的關聯方交易行為，損害了醫院利益。而傳統的財務審計、醫院績效評價難以深入到醫院內部，針對托管的監管缺陷也進一步影響了預期托管目標的實現，這些都需要從治理層面進一步完善監督機制。

總體而言，受托方所有權性質決定了托管公立醫院經營動機，而法人治理結構及其監督評價機制進一步影響了主體機構在公立醫院行為偏好選擇，最終對醫院的運營績效產生直接影響（圖1）。

圖1 不同產權屬性機構托管公立醫院效果的影響機制

4 建議

4.1 完善被托管醫院治理機制

醫院托管這一制度和模式創新有助于改善以往醫院管辦不分、效率與效益低下問題。但無論哪種模式，作為保護出資方利益而形成的一種契約關系和制度結構，良好的法人治理都是托管政策實現既定目標的前提條件。在案例中，民營資本托管采用職業經理人，提高公立醫院經濟效益方面的績效產出，而公立醫院托管善于利用其自身醫療優勢幫助委托方提高醫療水平，優化學科建設。兩種模式各自的缺點也很明顯。民營資本托管面臨的最大問題是受托方掌握醫院運營的關鍵控制點以謀取利益，可能導致國有資產流失；公立醫院集團托管則進一步加劇“所有人缺位”問題，在缺少有效監督和制約的前提下，案例醫院托管的主體機構作為代理人，在實際運營過程中均未能實現有效的分權制衡。建議通過優化法人治理結構，明確決策、執行與監督責任，發揮醫院治理制衡不同利益主體的關鍵作用，從而發揮托管目標的基礎保障作用。

4.2 明確監督重點，加強監管考核

在托管形成的委托代理關系中，由于委托方與受托方的目標和利益不完全一致而潛藏著一定的風險，規范化的激勵約束機制能夠引導受托方采取對委托人有利的行為，促進雙方之間信息的傳遞[12]，為了更好地維護委托方的利益，需要干預代理人的行為，從而間接影響醫院的運營績效產出。民營資本托管下的公立醫院，應建立有效抑制醫院管理層過度追求經濟效益行為的監管機制；上級公立醫院托管下的公立醫院，更應注重加強激勵機制的建設；兩種模式均應致力實現決策層與管理層內部的分權制衡,使得醫院運營管理過程中能夠更好兼顧經濟效益與社會效益。

4.3 完善托管評價體系，建立動態監測評價體系

在實際運行過程中剩余索取權、績效評價與問責機制共同構成了激勵約束機制。處于政府規制與市場競爭雙重壓力下的公立醫院，經常陷入社會效益與經濟效益的矛盾。因此，良好的托管評價體系，是實現激勵約束機制的前提條件。結合托管目標與不同托管主體的管理偏好與管理動機，設置有針對性的托管績效評價指標體系、激勵補償方案和獎懲機制，是托管目標得以實現的基礎保障。