三甲綜合醫院中層管理人員對醫院多院區協同管理的認知評價研究

■ 周 瑩 王春鳴 周亞旭 李 瑾 戴慧莉 李衛平

三甲綜合醫院多院區建設是我國城鎮化進程加速和醫療衛生體制改革的綜合產物。以上海為例，超過一半的三甲醫院參與多院區建設，形成市區主體醫院+遠郊分院的格局[1]。多院區一方面較高質量地滿足了城市遠郊居民的看病就醫需求，另一方面緩解了市區主體醫院就診壓力，構建分級診療就醫格局，降低居民疾病經濟負擔。在面對新冠肺炎疫情等突發重大公共衛生事件時，三甲醫院多院區協同管理下的醫療體系，能夠做到上傳下達，快速響應和高效運轉，凸顯了此種醫療體系的先進性和協同效應。醫院中層管理人員是醫院中堅力量，是醫院戰略決策落地執行的橋梁[2]。三甲醫院多院區協同管理是一項系統復雜的長期工程，其規劃設計和管理運營離不開醫院中層管理者的支持與參與，其對于多院區協同管理的認知和評價非常重要。作者通過問卷調查，分析中層管理人員對于多院區協同管理的認知和態度，并從中層管理者的視角提出對策建議，為醫院多院區協同管理獻策助力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市2所大型三甲綜合醫院中層管理人員為調查對象，包括臨床、護理、行政管理等各個序列。發放調查問卷200份，收回174份，收回率87.0%，其中有效問卷174分，有效率100%。

1.2 問卷設計

本研究參考羅楨妮等學者提出的公立醫院集團協同能力模型[3]，自制結構式問卷，進行問卷調查。公立醫院集團協同能力模型分為宏觀、中觀和微觀3個層面，其中宏觀層面包括文化協同、戰略協同等協同要素，中觀層面包括制度協同、信息協同、資源協同、組織協同等要素，微觀層面包括創新協同、契約協同、業務協同、流程協同等要素[3]。

本調查問卷分為三部分，第一部分為調查對象基本情況。第二部分主要調查醫院中層管理人員對該院多院區協同管理的總體認知水平，設置總體認同度評價、協同管理的利好面與不利面、協同管理的關鍵點等題目。第三部分為調查對象對醫院多院區協同管理不同層面協同要素（如文化氛圍、組織架構、學科建設、人力資源等）的認知情況。問卷均為封閉式問題，采用單選與多選相結合的方式進行設計。

1.3 統計分析方法

采用EpiData 3.1進行數據雙錄入，SPSS 22.0進行數據分析。主要采用頻數、率和百分比等描述性統計分析方法進行分析，采用單因素方差分析、卡方檢驗等統計推斷方法進行假設檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

從職務上來看，調查對象以臨床科主任和行政部處長為主（含正副職），分別占44.8%和39.1%，護士長占16.1%；正高職稱占比49.4%，博士占比47.1%。

2.2 總體認知評價

該部分用于了解調查對象對于多院區協同管理的總體認同度，對多院區協同管理的有利/不利方面、多院區協同管理的關鍵點等方面看法。

2.2.1 多院區協同管理總體認同度。調查對象對“多院區協同管理有利于醫院發展”的總體認同度評價采用Likert 5級標度方法進行編制，將調查對象對該條目的認同度分為“強烈認同、認同、一般、不認同、強烈不認同”5級，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分。結果顯示該條目得分為3.92，其中16.1%的調查對象表示強烈認同，63.2%表示認同，不認同比例為3.4%，其余持中立態度。

臨床科主任、行政部處長、護士長等不同職務序列的總體認同度得分分別為3.85、4.05和3.86。經單因素方差分析（F=0.713，P>0.05），各組間差異沒有顯著性。

2.2.2 多院區協同管理利好面與不利面。74.7%的調查對象認為多院區協同管理有利于醫院拓展醫療市場，69.0%認為多院區協同管理有利于強化醫院品牌，67.8%認為多院區協同管理有利于優化資源配置。較少調查對象認為多院區協同管理有利于降低經營風險。對不同職務調查對象對各條目的選擇進行卡方檢驗，結果顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。見表1。

表1 調查對象對多院區協同管理各項有利因素選擇情況(n/%)

總體來看，選擇頻數排名前三的不利因素分別為“整體協調困難”、“管理難度加大”和“運營成本增大”。行政部處長和護士長的選擇情況與總體一致。臨床科主任序列中選擇頻數排名前三為“管理難度加大”、“人員調配復雜”和“整體協調困難”，與總體略有差別。

卡方檢驗顯示，三類人員關于“人員調配復雜”的選擇分布差異有統計學意義，其中64.1%臨床科主任認可該項為不利條目，與行政部處長和護士長選擇有較大差異。同樣46.2%的臨床科主任認為“醫療同質化實現困難”為不利條目，該比例遠高于行政部處長。見表2。

表2 調查對象對多院區協同管理各項不利因素選擇情況(n/%)

2.2.3 多院區協同管理關鍵點。總體來看，選擇頻數排名前3的多院區協同管理關鍵點分別為“統一管理”“人力調配”和“統一規劃”。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。見表3。

表3 調查對象對多院區協同管理關鍵點的選擇情況(n/%)

2.3 不同協同要素認知評價

2.3.1 組織架構協同要素。該題目為單選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區組織架構設置的認知情況。總體來看，選擇人數最多的條目為“集中式管理，統一領導架構，統一學科主任”(56.3%)，最少的為“分散式管理，各分院區設立常務副院長和科主任”(9.2%)，各序列調查對象選擇情況基本一致。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.2 學科規劃協同要素。該題目為多選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區學科統籌規劃的認知情況。總體來看，選擇人數最多的條目為“由總體戰略目標主導”(80.5%)，其次是“由學科分類地位主導”(69.0%)，55.2%的調查對象選擇“由區域病種分布主導”。各序列調查對象與總體選擇情況基本一致。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.3 醫療質量協同要素。該題目為多選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區醫療同質化管理的認知情況。總體來看，選擇人數最多的條目為“制定統一制度流程”(81.6%)，其次是“開展同質化的培訓”(55.2%)。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.4 人力資源協同要素。該題目為單選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區人力資源調配的認知情況。總體來看選擇人數最多的條目為“相對固定，適度輪崗”(72.4%)，最少的為“全院全員輪崗”(6.9%)，各序列調查對象選擇情況基本一致。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.5 激勵機制協同要素。該題目為單選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區激勵機制建立的認知情況。總體來看選擇人數最多的條目為“各院區績效分配原則一致，方案根據學科分布適當調整”(52.9%)，最少的為“各院區績效分配原則與方案保持一致”(20.7%)。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.6 交流機制協同要素。該題目為多選題目，用于調查醫院中層管理者對于多院區交流機制建立的認知情況。總體來看，選擇人數最多的條目為“建立員工流轉機制”(66.5%)，其次是“建立學術交流機制”(60.9%)。各序列人員選擇情況與總體保持一致。卡方檢驗顯示不同職務調查對象對各條目的選擇差別無統計學意義。

2.3.7 文化氛圍協同要素。調查對象對“多院區協同管理統一價值理念和文化氛圍的重要性”的認同度評價得分為4.46。其中50.6%認為多院區間建立統一的價值理念和文化氛圍非常重要；44.8%認為重要，認為該事項不重要的調查對象為0人。

2.3.8 信息建設協同要素。調查對象對“多院區協同管理信息一體化建設的重要性” 的認同度評價得分為4.57。其中63.2% 認為多院區信息一體化建設非常重要，32.2%認為該事項重要，1.1%認為該事項不重要，其余持中立態度。

3 討論

3.1 多院區協同管理應從一體化頂層設計出發，重視宏觀協同能力

調查對象對于多院區協同管理總體認同度較高,總體認同度得分為3.92，認為多院區協同管理的利好在于拓展醫療市場、強化醫院品牌、優化資源配置等宏觀和中觀層面。調查對象普遍認為多院區協同管理的關鍵點在于規劃統一（戰略協同）、管理一體（制度協同）和人力資源的調配（資源協同），依然集中在宏觀和中觀層面。同時調查對象對宏觀層面文化氛圍協同要素的認同度得分為4.46。總體來看，中層管理人員認為多院區協同管理的利好面和關鍵點在于戰略協同、文化協同、制度協同、資源協同等宏觀和中觀層面。

戰略協同和文化協同作為重要的宏觀協同要素，起到統一多院區協同管理目標、明確規劃路線的重要作用[4]。多院區一體化頂層設計與功能定位劃分是建章立制和資源統籌的依據[5]。多院區協同管理規劃設計階段，衛生行政管理部門和醫院管理者應從整體戰略目標及市場環境特點等宏觀層面布局各院區學科分布和資源流動。在戰略目標統一、文化氛圍趨同的基礎上，進一步思考如何在一體化頂層設計框架下結合因地制宜原則促進多院區協同發展。

3.2 多院區協同管理中觀層面應采用集中管理原則進行設置

組織架構設置方面，調查對象傾向于統一領導架構，統一科主任的集中式管理。學科規劃方面，強調由總體戰略目標主導；醫療質量方面，傾向于制定統一的制度與流程；人力資源調動方面，傾向于各院區相對固定，適度輪崗。總結來看，在信息協同、組織協同、學科協同和制度協同方面醫院中層管理人員傾向于集中管理下的協調一致。調查對象對“多院區協同管理信息一體化建設的重要性”認同度得分為4.57。這與前一部分提到的多院區協同管理的關鍵點在于“規劃統一”和“管理一體”相互呼應。而人力資源管理上，調查對象偏向各院區相對固定、適度輪崗的管理手段，傾向于因地制宜和彈性管理相結合。

根據調研結果，筆者建議多院區協同管理應重視信息一體化建設，一方面實現多院區會診/分級診療等功能，另一方面多院區經濟運行數據可以及時直觀地呈現，便于績效考核與重大決策[6]。組織協同方面，分院區進行總院統一領導下的扁平化組織架構設置。扁平化組織架構信息更加通暢、決策更加高效、執行更加迅速[7]。以其中1所調研醫院為例，分院體量相對較小，且處于成長期，行政管理部門設置以扁平化的大部制為主，職能集中，一崗多責。總院與分院行政部處長歸總部統一領導；總院臨床科室科主任具有各院區人員調配的權力。此種組織架構有利于實現更為緊密的組織協同，運營更加精簡高效。統一領導下的組織架構設置有利于一套制度執行，依托制度協同的保障，更容易實現醫療質量同質化。學科規劃設置應服務于整體戰略目標。各院區人力資源應相對固定，適度輪崗，減少內部管理耗費，促進資源流動和人員交流。

3.3 多院區協同管理微觀層面應著眼于常態化交流機制建立和降本增效

調查結果顯示醫院中層管理人員認為多院區協同管理的不利方面或者難點主要體現在“整體協調困難”“管理難度加大”和“運營成本增大”等微觀層面。建立常態化交流溝通機制以及降本增效[8]是下一步多院區協同管理微觀層面的著力點。

建議建立多院區間常態化交流溝通機制，如定期視頻或現場會議制度，定期經濟運行和學科建設報告制度，學術沙龍、文化活動、員工輪崗等多措并舉，豐富院區交流，統一價值觀和文化氛圍，各項管理流程和制度導入更加順利，發揮1+1>2的協同效應。加強精益管理和成本管控。如各院區間進行相同病種的成本比較，并公示排名，倒逼成本控制較差臨床科室主動學習，規范診療路徑，樹立主人翁意識，減少不必要的成本消耗。另外，醫院行政職能科室應結合不同學科特點和臨床科主任需求，協助臨床科室做好人員調配及相關工作。通過同質化制度導入和落實，保障多院區之間醫療質量同質化。