基于德爾菲法的日間手術評價指標初探

■ 王 瑩 孫 輝

有研究表明，日間手術目前已發展成為部分發達國家的主要手術模式，占到擇期手術的80%以上[1-3]。日間手術與傳統住院手術相比是管理模式的優化創新[4]，其最大特點是患者手術治療至出院縮短至1個工作日。日間手術由于能夠有效整合醫療資源、提高醫療服務效率、緩解醫療供需矛盾而迅速得到發展，但同時也面臨更嚴峻的醫療質量安全挑戰。美國醫院評審聯合委員會發布的錯誤手術警訊事件分析報告顯示，58%的案例發生在醫院門診日間手術室或非醫院的移動手術間[5]。由此可見，日間手術成為錯誤手術差錯發生的一個高危領域，建立日間手術質量與安全評價指標體系迫在眉睫。

德爾菲(Delphi)法又名專家咨詢調查法，具有有效、直觀的特點，近年來被廣泛用于醫療衛生領域中評價指標的篩選，已經成為了一種成熟、公認的指標篩選方法[6]。本研究以Avedis Donabedian[7]的結構-過程-結果（SPO）質量管理三層級理論為基礎，采用Delphi專家咨詢法，通過構建基于質量與安全的日間手術評價指標體系，為日間手術的實施與推廣提供客觀工具。

1 資料與方法

1.1 成立評價小組

本課題研究小組共6名成員，主要負責前期專家的遴選和問卷內容的編寫，并對專家的意見進行統計分析，形成最終的指標體系。

1.2 備選指標確定

2015年，國家衛生計生委在《進一步改善醫療服務行動計劃》中指出，醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間；之后，又分別在2016年和2017年發布了《日間手術管理規范（征求意見稿）》和《“十三五”全國健康促進與教育工作規劃》，均明確提出要積極推行日間手術，對探索日間手術的管理體系和臨床診療流程，加強日間手術質量與安全管理提出了明確的要求；2018年，《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》中又一次提出推進日間手術和日間醫療服務，不斷提升醫療資源利用效率的目標。因此，本研究對于日間手術評價指標的備選以“醫療質量與安全”相關指標為核心。

1.3 遴選專家

根據研究目的，本研究選擇對日間手術管理體系和運行流程較為熟悉，具有相關醫療機構工作經驗的專家。具體選擇標準：所在醫院已開展日間手術，從事醫院及醫療機構相關專業工作，并且在所從事領域工作5年以上；具有中級以上職稱；自愿參加本項目，并能夠按要求完成三輪咨詢。

1.4 問卷的設計內容

問卷設計內容：為使構建的評價指標體系能兼顧醫療服務供需雙方，醫院內部、外部結合評價，從SPO理論中的“結構、過程、結果”3個維度，構建日間手術質量與安全管理的三維立方指標。其中，結構維度（S）主要包括國家相關政策、法律、法規等外部環境指標和醫院基礎設施、人員等內部環境等指標；過程維度（P）主要包括醫患雙方在術前、術中和術后各環節的指標；結果維度（O）主要包括醫患雙方滿意度、隨訪效率等指標。

1.5 指標篩選原則

1.5.1 兼顧定性和定量指標。定量指標能夠客觀、準確地對醫院醫療質量和水平做出直觀的評價[8]，但是對于一些難以轉化為定量指標的定性衡量指標，如患者滿意度等指標，也應考慮其中，形成以定量指標為主、定性指標為輔的指標體系。

1.5.2 現狀和發展指標共重。不論是醫院、診療模式還是醫療技術的發展都是一個動態的過程。因此，在評價過程中對引入基線指標以描述其發展現狀，亦會引入發展指標以描述發展的動態性和過程性[9]。

1.5.3 相對指標為主。為了確保醫院間、患者間，甚至醫療區域間的數據可比性，本研究所有涉及的指標均為相對數指標。

1.6 指標內容確定

本研究以上述指標體系構建原則為基礎，依據本國醫療機構發展的特色和國內外評價機構的評價標準和評價理念，結合文獻資料檢索結果，經過文獻研究和專家訪談，最終初步設計出的指標體系內容包括4個一級指標、17個二級指標。

1.7 統計學方法

采用SAS 9.4軟件進行統計學分析。采用均數、標準差及變異系數等指標描述評分情況，采用Kendall's W協調系數評價專家的一致性。

2 結果

2.1 專家積極系數

從本研究兩輪專家咨詢問卷回收率及有效率來看，兩輪專家咨詢各發出13份問卷，第一輪有效率與回收率均為100%，第二輪有效率與回收率也均為100%，專家積極程度較高。

2.2 專家意見的權威程度

本研究中，采用判斷系數Ca和熟悉程度系數Cs兩個系數計算專家權威程度系數Cr，依據Cr=（Ca+Cs）/2計算可得，專家權威系數為0.845＞0.7，可見此次專家對咨詢問題具有較高的權威性和可靠性。

2.3 專家咨詢的協調程度

本研究中，采用協調系數W值衡量專家意見協調程度，以評價全部專家對全部指標重要性評判的一致性程度。因第一輪專家咨詢僅涉及指標遴選后一級指標結論完全一致，故不考慮第一輪專家咨詢的專家協調程度。計算得到第二輪專家咨詢的Kendall's W協調系數

其中，b是評判個數，即參與咨詢的專家人數13，k是觀察對象或觀察指標個數17，Rj是分配給第j個觀察對象的秩次的合計，本研究中=45 884，經過顯著性檢驗，X2=b*(k-1)*W，v=k-1=16，查卡方界值表，P＜0.05，說明13位專家對17項指標的評分具有一致性。

2.4 指標得分結果

對13位專家咨詢的得分結果進行統計后可看出（表1），有兩項指標的得分最高為滿分，即所有專家均認為延遲出院率、日間手術占擇期手術比例兩項指標應該納入日間手術評價指標體系中；其次是三、四級手術比例和非計劃再手術率，其指標得分為4.85分，可見將其列入日間手術評價指標也是非常重要；而對于一些不易采集或者醫院間不可比的指標，專家也給出了相應的剔除建議，如床日收益、住院平均等待時間、次均費用3個指標，部分專家提出由于數據構成標準未統一、采集口徑不一致，指標比較意義不大；床位周轉次數指標則由于其對醫院是否獨立設置日間手術中心的計算方法不一致，易造成醫院間數據的不可比。

表1 基于德爾菲專家咨詢法的日間手術評價指標得分統計

2.5 指標篩選結果

在文獻研究和專家訪談基礎上，結合上述德爾菲專家咨詢法的建議，最終確定包括4個一級指標、12個二級指標（表2）的日間手術醫療質量與安全評價初始指標體系框架。

表2 基于德爾菲專家咨詢法的日間手術評價指標體系

2.6 指標權重分析

經計算，本研究中一級指標的權重分別為質量安全0.503 693、投入產出0.255 539、效率0.153 619和患者體驗0.087 149（表3）。由此可見，質量與安全指標在指標體系中占舉足輕重的地位。從二級指標權重來看，并列占據首位的指標是：延遲出院率和日間手術占擇期手術比例，指標權重為0.096 012；其次是三、四級手術比例和非計劃再手術率，指標權重為0.093 058，這與安全管理主要以減少安全不良事件發生為最終目標相一致。

表3 基于德爾菲專家咨詢法的日間手術評價指標權重分析

3 討論

3.1 建立日間手術評價指標體系的必要性

截至目前，國外開展日間手術病種已超過1 000種[10]，幾乎涵蓋所有科室，有些地區80%以上的手術患者都選擇采用日間手術模式。但也發現了一些問題，如2016年美國JCI發布的警訊事件中，126個涉術部位、病人或手術操作錯誤的案例中有58%的案例發生在日間手術患者中[5]。隨著上海仁濟醫院、四川華西醫院等一些三級綜合醫院逐年增加的日間手術量，我國也在大力推廣和發展日間手術，而突破日間手術在我國醫療衛生具體情境下發展的現實瓶頸，構建形成符合我國日間手術質量與安全管理特點的標準與行業規范，不僅有利于緩解當前醫療衛生資源供需矛盾日益尖銳大的問題，最大化發揮日間手術這一新興服務的自身優勢，抑制日間手術質量與安全事件的發生，對日間手術在業內健康有序的發展具有極強的現實意義。

3.2 建立日間手術評價指標體系的科學性

本研究采用德爾菲專家咨詢法，邀請了13名專家進行了2輪咨詢，專家均為正高級職稱，工作年限均在10年以上，且對日間手術相關工作有著深入而全面的了解[11]。兩輪咨詢的問卷有效率和回收率均達到了100%。而兩輪咨詢的專家權威系數和一致性均較高，可見本研究產生的指標體系具有較強的科學性。

3.3 日間手術評價指標體系特點

質量和安全是住院管理的第一要素，體現了醫療服務質量的評價，也反映了整個醫院的服務質量水平[12]。從日間手術指標體系構成來看，以質量和安全指標權重最高，其中包括延遲出院率、三四級手術比例、非計劃再手術率、術前麻醉評估率、術后30天內非計劃再住院率、手術部位感染發生率，其次是投入產出指標，如日間手術占擇期手術比例、日間微創手術占比、日間手術總量，患者體驗指標權重最低，主要是受限于數據的可獲得性。

3.4 研究不足與展望

本研究所構建的指標體系中，有部分指標數據的可獲得性較差，比如患者滿意度指標，完全依托于患者的主觀判斷，標準也難以統一。同時，評價體系中體現專科特色的指標較少，指標數據的收集難度較大，對評價體系的應用帶來一定的困難，需要下一步詳細論證。