OSED與LSED治療肝硬化門靜脈高壓癥的療效分析

熊 豪 汪 斌 丁佑銘

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床上常見的慢性疾病之一，引起肝硬化原因有許多，其中以肝炎病毒感染和長期過量飲酒最為多見。門靜脈高壓導致側支循環大量開放可出現一系列并發癥，包括肝功能異常、腹腔積液、脾腫大、脾功能亢進、血細胞計數減少及胃底食管靜脈曲張等，其中胃底食管靜脈曲張破裂導致的上消化道大出血最為兇險，極易出現患者的死亡[1]。目前臨床上針對肝硬化門靜脈高壓癥患者主要行外科手術治療，以往多采用開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(open splenectomy with esophageal devascularization，OSED)，因其手術創口大、術后并發癥多，加之大部分肝硬化門靜脈高壓癥患者年齡偏大，存在一定程度的肝功能及免疫功能損傷，使患者的治療效果受到一定程度的影響[2]。近年來隨著腹腔鏡微創技術的發展和臨床醫生經驗水平的提高，腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization，LSED)以其微創、術后恢復快等優勢，得到了許多臨床醫生及患者的認可，已被廣泛應用于臨床[3,4]。本研究比較了LSED和OSED治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效差異，現報道如下。

資料與方法

1.研究對象: 收集筆者科室2017年1月～2020年1月因肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的56例患者，采用數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各28例，研究組采用LSED，對照組行OSED。研究組男性患者18例，女性患者10例；患者年齡38～73歲，平均年齡57.34±7.31歲；其中肝炎病毒感染性肝硬化20例，血吸蟲性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例；肝功能分級Child-Pugh A級者15例，B級者13例。對照組男性患者16例，女性患者12例；患者年齡44～76歲，平均年齡59.12±6.36歲；其中肝炎病毒感染性肝硬化23例，血吸蟲性肝硬化3例，酒精性肝硬化2例；肝功能分級Child-Pugh A級者20例，B級者8例。兩組患者在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到筆者醫院醫學倫理學委員會的同意及批準，所有患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

2.納入、排除標準：納入標準：①根據患者術前相關資料診斷為肝硬化合并門靜脈高壓癥，存在一定程度的脾臟腫大、脾功能亢進；②既往有上消化道出血史，或經胃鏡檢查提示存在中重度的食管靜脈曲張；③肝功能Child-Pugh分級為A或B；④無明顯手術禁忌證，可耐受手術及麻醉風險；⑤患者及其家屬術前簽署手術知情同意書。排除標準：①患者存在嚴重的凝血功能障礙或其他重要臟器功能障礙不能耐受手術者；②合并肝臟或胃腸道惡性病變者；③存在精神類疾病或其他疾病不能配合治療者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤臨床資料不完善者。

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3.術前準備和方法:所有患者入院后完善常規檢查。對于肝功能異常者盡可能糾正至Child-Pugh A級，血小板計數<20×109/L或凝血酶原延長時間在4s以上者常規靜脈滴注血小板或新鮮冷凍血漿以改善凝血功能，以減小術中及術后出血風險，完善術前準備后行擇期手術。所有患者依據術前擬定的分組而行對應手術方式，且兩組手術全部由同一醫療組醫生完成。研究組采用LESD，患者取仰臥位，氣管插管全麻成功后，將患者體位調整至頭高腳低約30°，右側傾斜約15°～30°。常規建立氣腹，采用五孔法進行操作，助手輔助提起網膜囊，主刀利用超聲刀依次離斷脾腎韌帶、脾結腸韌帶，脾膈韌帶等，于胰腺尾部結扎脾動脈后離斷，游離出脾門組織，利用切割閉合器離斷脾蒂后取下脾臟。隨后進行賁門周圍血管離斷術，沿胃小彎側緊貼胃壁結扎離斷胃冠狀靜脈和胃左動脈入胃分支，繼續向上分離食管支和異位高位食管支，食管穿支靜脈等，并將食管周圍曲張血管逐一結扎離斷，同時沿賁門和食管左側分離結扎離斷左膈下靜脈，最終游離“裸化”食管下段6～8cm。將胃向上抬起，于胃后壁找到胃后動靜脈并將其離斷，最后將胃大小彎側漿膜化，以減少出血及側支重建風險。將脾臟裝入取物袋后利用剪刀將其剪成小塊，取上腹部正中切口將標本取出。重新建立氣腹，沖洗腹腔，進行嚴密止血后于脾窩處放置橡膠引流管，由左側腋前線操作孔引出并固定，清點器械紗布無誤后逐層縫合各切口，術閉。對照組采用OSED，麻醉成功后采取與LESD相同的體位，沿左側肋緣下作斜形或正中部做“L”形切口，逐層進入腹腔，之后手術步驟詳見黎介壽主編的《普通外科手術學》[5]。

后現代主義時期使鋼琴曲領域出現了一批年輕的鋼琴作曲家。后現代主義是由西方引進的，起源于美國20世紀70年代后期，他們大都是受到文藝復興時期的思潮的影響，在遷移默化中創造了他們的創作。因此在他們的作品中，借鑒了各種的語言、音色音樂、偶然音樂、整體序列音樂等等都被引進和采用。

4.血細胞及炎癥指標比較：兩組患者術前WBC、PLT及CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第7天兩組患者WBC、PLT及CRP水平均較術前明顯上升(P<0.05)，且研究組術后WBC及CRP上升幅度均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

結 果

因為學生間存在著個體差異，因此我們如果采用一種教學方法無法適應所有學生的需要，同時教學內容也存在著與學生實際相對的難易。教參中推薦的教學方法不一定與教學實際需要相符合。因此，我們教師要注意結合教學實際對教學方法進行調整。教學中要充分發揮多媒體的輔助教學功能，多媒體課堂教學是一種現代化的教學形式，是教學手段的改革。作為一種教學手段，其具有生動性、新穎性、趣味性的特點，為學生提供了一個集形、聲、色為一體的教學環境和氛圍。它能創設一種直觀、生動、愉悅的教學情境，突出重點，突破難點，從而提高教學效率。

表1 兩組患者手術相關指標比較

3.肝功能情況比較：兩組患者術前肝功能各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第5天兩組患者ALT、AST及TBiL水平較術前上升(P<0.05)，術后第1天兩組患者AST和TBiL比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后第5天研究組ALT、AST及TBiL明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者手術前后ALB未見明顯變化(P>0.05，表3。)

表2 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

2.術后并發癥發生情況：兩組患者均順利完成手術，無圍術期嚴重并發癥發生，研究組術后并發癥總發生率為14.29%；對照組術后并發癥總發生率為38.29%，差異有統計學意義(χ2=4.462,P<0.05，表2)。

1.手術相關指標：研究組手術時間長于對照組，而切口長度、住院時長、術后首次進食時間、腹腔引流管時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表3 兩組患者手術前后肝功能情況比較

4.觀察指標：(1)統計兩組患者手術相關指標：手術時間、切口長度、術中出血量、住院時長、術后首次進食時間、腹腔引流時間。(2)比較兩組患者術后出血、高熱(≥39℃)、切口感染、胰瘺、門靜脈血栓形成、腹腔積液等并發癥發生情況。(3)記錄兩組患者術前及術后第1天、第5天肝功能情況：丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)。(4)記錄兩組患者術前及術后第1天、第7天白細胞(WBC)計數、血小板(PLT)計數、C反應蛋白(CRP)變化情況。

表4 兩組患者手術前后血細胞及炎癥指標變化情況

討 論

目前臨床上針對肝硬化門靜脈高壓癥的治療手段包括藥物、內鏡、介入、外科手術等。其中藥物保守治療效果不佳。內鏡和介入治療復發率較高，需經反復多次手術，增加患者的痛苦和經濟負擔[6, 7]。肝移植雖然可從根本上解決肝硬化門靜脈高壓癥，但由于供體的短缺、手術難度系數大且術后長期用藥及昂貴的醫療成本而不能在臨床上普及[8, 9]。外科手術療效確切，是臨床上治療肝硬化門脈高壓癥的主要方法[2, 4]。以往多采用傳統開放手術，因其切口大、暴露充分，對于離斷脾臟周圍韌帶和控制術中出血具有一定的優勢，但也因手術創傷大、術后并發癥較多、恢復時間較長等不足而受到了一定的限制。隨著微創技術的進步和臨床經驗的累積，目前國內外許多醫療中心已開展LSED，腹腔鏡手術以其微創、術后快速康復、并發癥較少等優點得到了廣泛的認可。

她吃完飯之后，按鈴請服務生過來買單，過了幾分鐘就悄悄地走了。敦禮聽到她輕微的腳步聲，很想轉過頭看看。可是萬一她也在朝這邊看呢，就算正往外面走，也許無意中回過頭來看一眼，那也不是不可能的。還有，如果她把什么東西落在座位上了呢。被一個陌生人盯著看，她會怎么想呢？又會怎么看我呢？敦禮到底還是打消了這個突然冒出來的念頭。他給那個素不相識的女子取了一個名字：月光。

本研究中，研究組手術時間長于對照組，可能因下列原因所致：腫大的脾臟占據腹腔內較大的空間，腹腔鏡下視野暴露困難；腫大的脾臟張力偏高、組織脆性增加，門靜脈高壓代償性分流造成血管的解剖性變異；且周圍曲張的血管因壓力增高導致血管壁變薄、術中易發生出血，上述情況使得腹腔鏡手術難度增加，手術時間延長。同時在腹腔鏡利用器械結扎處理胃底食管周圍曲張血管難度較傳統手術增加，也在一定程度上增加了手術時間，關于該不足之處，隨著外科醫生技術水平的提高及臨床經驗的豐富將得到有效改善，國外的一篇Meta分析也很好地證實了這一點[10]。本研究顯示，研究組切口長度、住院時長、術后首次進食時間、腹腔引流時間明顯短于對照組，表明腹腔鏡手術可減輕患者的痛苦、縮短住院時間，促進患者的快速康復。在術后并發癥方面，研究組并發癥發生率低于對照組，且通過進一步觀察發現前者嚴重程度也明顯要低，這表明LSED較OSED療效更好、安全性更高、風險性更低。張焱輝等[11]研究也表明腹腔鏡手術具有術后恢復快、縮短住院時間、降低并發癥等優勢。

ALT、AST及TBiL是臨床上用于評估肝功能的常用指標，當它們在血清中含量升高時，表明肝功能受損[12,13]。本研究中OSED或LSED均導致ALT、AST及TBiL升高，但研究組變化幅度較對照組要小，這表明腹腔鏡對于肝功能的損傷和影響更小，同時腹腔鏡下為相對密閉空間，對患者內環境的影響也較小。兩組患者血清ALB含量無明顯差異，可能與手術后早期及時營養干預有關。WBC和CRP是反映急性時相的重要指標，也能有效地反映術后創傷及應激的程度[14, 15]。研究組術后WBC和CRP低于對照組，體現了LSED對患者創傷更小、免疫影響更小,同時兩組患者術后血小板計數明顯上升，說明脾功能亢進現象得到明顯緩解，這也是治療目的之一。

綜上所述，LSED有助于減少手術創傷，對肝功能和免疫功能影響較小，術后并發癥發生率更低，可縮短患者住院時間，促進患者的早期康復，是治療門靜脈高壓癥的一種安全有效的方法，值得在臨床上應用推廣。