腰方肌聯合髂筋膜間隙阻滯對高齡全髖置換術患者鎮痛效果的研究

夏 琴 趙 偉 許亞輝 閆石磊 賈夢醒

高齡患者往往機體功能下降，并常伴有基礎疾病，增加手術和麻醉風險，術后疼痛的發生率及程度與術后心腦血管并發癥發生率、術后早期的恢復質量密切相關[1]。應用阿片類藥物是緩解術后疼痛的主要手段，然而，相關不良反應限制其在臨床中大量使用[2]。術后疼痛管理仍然是高齡患者圍術期的主要挑戰。

髖關節置換術所涉及的神經支配復雜，單處神經阻滯如腰骶叢、髂筋膜間隙阻滯、腰方肌阻滯等尚不能滿足圍術期鎮痛需求[3]。越來越多的研究表明，將區域阻滯與靜脈阻滯相結合的多模式鎮痛方案可優化疼痛管理并減少阿片類藥物的不良反應[4]。然而，最佳的區域阻滯方案尚不明確。本研究擬將T-QLB聯合FICB用于高齡髖關節置換術患者，與單次注射T-QLB比較，觀察聯合神經阻滯技術能否達到低阿片/去阿片多模式鎮痛，為接受髖關節置換的高齡患者提供優化的術后鎮痛方案。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選取2020年1～8月，擬行全髖關節置換術的高齡患者64例，患者年齡65～80歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：凝血功能嚴重異常、穿刺部位感染；病態肥胖(BMI>35kg/m2)；不能配合研究者；慢性疼痛病史，長期服用鎮痛藥史。剔除標準：阻滯效果不滿意或失敗、圍術期出現嚴重血流動力學紊亂或其他危及生命的并發癥、術后轉入ICU者。

2.術前神經阻滯：采用數字表法將患者隨機分為腰方肌阻滯組(Q組)和腰方肌阻滯聯合髂筋膜間隙阻滯組(QF組)。患者入室后，常規實施心電圖、SpO2、無創血壓監測，開放外周靜脈通道。所有外周神經阻滯技術均由同一名技術嫻熟的麻醉醫生實施。在超聲引導下，Q組患者行T-QLB，參照Dam等[5]操作方法。患者呈側臥位，下肢稍屈曲，將低頻率(2～5MHz)探頭放置于髂嵴最高點與腋前線交界處，調整探頭位置至清晰顯示“三葉草征”結構。采用平面內進針技術，從探頭后緣沿前內側方向進針，當針尖位于腰大肌與腰方肌之間的筋膜平面，回抽確定無血液后，注射0.375%羅哌卡因40ml(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：93B06021)，超聲下可見局部麻醉藥沿腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面擴散(圖1)。

圖1 腰方肌阻滯

QF組患者首先行FICB，參照文獻[6]。患者呈仰臥位，將低頻率(2～5MHz)探頭置于髂前上棘水平，旋轉探頭至髂前上棘的內側端指向臍部，在超聲圖像上依次識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌腱膜、腰大肌、髂前上棘以及覆蓋在髂肌上方的髂筋膜，呈“山坡征”[7]。在此位置，采用平面內進針，直至針尖突破髂筋膜，位于髂筋膜下方，回抽注射器無血后，注射0.375%羅哌卡因20ml，在超聲圖像上可見局部麻醉藥在髂筋膜下方擴散(圖2)。隨后患者改為側臥位行T-QLB，具體操作步驟同Q組，注入0.375%羅哌卡因20ml。

圖2 髂筋膜間隙阻滯

一名對分組結果不知情的麻醉助手于注入局部麻醉藥30min后對阻滯效果進行評估。使用22G針頭分別對股神經、閉孔神經、股外側皮神經支配區域的皮區進行神經阻滯效果評估，2分為感覺正常，1分為痛覺減退，0分為痛覺消失，3支神經支配區域評分均≤1分為阻滯有效[8]。于患者清醒時實施神經阻滯并進行效果評估，避免潛在的阻滯失敗的可能性，減少了選擇性偏倚的發生。

全身麻醉：麻醉誘導采用咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6～1mg/kg。待患者意識消失，肌肉松弛后置入喉罩，行機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚2～6mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨，根據血流參數進行適當調整，維持血壓波動不超過基礎值的20%。兩組術后均采用患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊8mg，NS稀釋至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量1ml，鎖定時間15min。囑患者靜息NRS≥4分時，患者行自控鎮痛。

3.觀察指標：記錄0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各時間段及術后24h舒芬太尼總量。記錄術中瑞芬太尼及丙泊酚用量，術后拔管時間(定義為停用麻醉藥至拔管)。評估患者阻滯前(T0)、術后2h(T1)、6h(T2)、12h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的靜息及被動運動時(仰臥位患側肢體上抬15°)NRS；記錄阻滯效果持續時間(定義為阻滯結束至術后首次開啟鎮痛泵的時間)及PCIA有效按壓次數，采用生活質量恢復問卷(QoR-15)評估患者術后24和48h的恢復質量及術后不良反應發生率[9]。

結 果

本試驗初始納入64例患者，根據剔除標準排除后，最終有56例患者納入分析，Q組27例，QF組29例患者。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

與Q組比較，QF組患者術后24h內舒芬太尼消耗量低于Q組(P<0.05，表2)，此外，QF組患者術后6～12h、12～18h期間的舒芬太尼消耗量較少(P<0.05)。QF組術中瑞芬太尼消耗量少于Q組(P<0.05)。患者術中丙泊酚、舒芬太尼用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者神經阻滯鎮痛效果比較

與Q組比較，QF組術后12、24h的靜息狀態NRS評分較低(P<0.05，表3)。QF組術后6、12、18、24h的運動狀態NRS評分較Q組顯著降低(P<0.05)。

表3 兩組患者術后不同時間點靜息和運動狀態NRS評分比較[M(Q1,Q3)]

Q組中有3例患者其感覺阻滯程度評定為2分而被剔除。與Q組比較，QF組術后拔管時間較短(P<0.05，表4)，QF組阻滯持續時間更長(P<0.05，圖3)。術后24h內QF組患者自控鎮痛次數明顯少于Q組(P<0.05)。與Q組比較，QF組術后24h和術后48h的恢復質量評分較高(P<0.05)。QF組術后惡心、嘔吐發生率較少(P<0.05)，此外，兩組均未出現穿刺部位血腫、雙側阻滯或全脊椎麻醉、內臟損傷、局部麻醉藥毒性不良反應等并發癥。

表4 兩組患者神經阻滯鎮痛效果及不良反應的比較

討 論

高齡髖部手術患者術后常伴有中重度疼痛，將嚴重影響患者早期恢復質量，并增加肺部感染、心腦血管疾病以及壓瘡等風險[1]。靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛及外周神經阻滯是臨床常用的髖部手術鎮痛方法[10]。阿片類藥物是靜脈鎮痛的主要手段，但術后存在惡心、嘔吐、胃腸道功能抑制及氧合功能受損等不良反應[2]。外周神經阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對循環、呼吸系統及胃腸道功能的影響，術后恢復迅速[10]。然而，髖關節置換術所涉及的神經支配復雜，單純的腰叢、骶叢、髂筋膜及腰方肌阻滯等外周神經阻滯技術均難以滿足髖關節手術的術后鎮痛需求[3]。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激為核心理念[11]。外周神經阻滯使得神經支配區域感覺、運動功能暫時喪失并阻斷傷害性刺激的傳入，有利于降低應激反應[3]。單純T-QLB對肋下神經、股外側皮神經、髂腹下、髂腹股溝神經的阻滯效果較為確切，對閉孔神經、股神經的阻滯不完全，與Elsharkawy等[12]的研究結果較為一致。然而，髖關節置換術切口區域的肌肉及皮膚感覺主要由臀上皮神經、肋下神經、股外側神經、股神經、閉孔神經、髂腹下及髂腹股溝神經支配[13]。由于在腹股溝韌帶以下的位置，股外側皮神經解剖變異度較大[6]。本研究中采取的腹股溝韌帶上FICB對股神經、閉孔神經及股外側皮神經阻滯效果均較為確切，產生大腿前側、內側和外側區域的感覺阻滯[7]。本研究中將T-QLB聯合FICB用于高齡全髖關節置換術患者，可從阻滯范圍及神經阻滯程度等方面優化神經阻滯的效果，改善患者術后疼痛。高低位聯合阻滯可進一步減輕或消除傷害性刺激引起的疼痛，有利于維持麻醉深度，減少術中阿片類藥物消耗，為髖部手術患者提供較為完善的鎮痛及減少相關的不良反應。

FICB在仰臥位易于操作且起效迅速，可緩解部分股骨頸骨折患者行T-QLB時體位擺放的疼痛。QoR-15量表是評價手術及麻醉后患者恢復質量的多維度量表，QoR-15評分越高，代表患者恢復質量越佳[9]。QF組術后QoR-15評分較高，進一步表明T-QLB聯合FICB阻滯有助于緩解患者術后焦慮，提高患者滿意度與舒適度，優化患者術后早期恢復質量。

既往有研究報道，實施QLB后出現嚴重低血壓和尿潴留等不良反應[14,15]。本研究中兩組患者均未出現血腫、內臟損傷、雙側阻滯或全脊椎麻醉等并發癥。可能由于聯合神經阻滯可降低單處局部麻醉藥藥量過大造成的組織腫脹壓迫、局部麻醉藥中毒及廣泛的近端擴散等相關風險，為髖關節手術患者提供較為安全且完善的鎮痛效果。

本研究采用的局部麻醉藥劑量為0.375%羅哌卡因40ml。LaColla等[16]將T-QLB應用于髖部手術中，單次注射0.5%羅哌卡因30ml可獲得有效的鎮痛，可進一步論證局部麻醉藥類型、容量及濃度對鎮痛效果的影響。此外，羅哌卡因具有感覺運動分離作用，即在阻斷感覺神經同時保留運動神經的功能，對術后患者早期恢復有顯著優勢。Ueshima等[17]報道采用T-QLB出現股四頭肌無力的發生率達65%。本研究未評估T-QLB及FICB對運動功能的影響，未來需做進一步探究。

綜上所述，超聲引導下T-QLB聯合FICB可安全、有效地應用于高齡全髖關節置換術患者，減輕術后大劑量阿片類藥物對患者造成的不良反應，達到弱阿片/去阿片多模式鎮痛效果，改善患者早期預后。