基于在線精品課程的單病種教學查房在普外科臨床教學中的應用

潘華洋 汪 桐 賈 晨 王金格 霍曉燕 孟慶輝 梁德森 姜洪池

我國醫療事業蓬勃發展并日臻完善，而醫學教育改革在醫療發展中起到有力的推動作用[1]。臨床教學由理論教學和臨床實踐兩部分組成，兩者互相配合才能保證醫學生的培養質量。教學查房作為實踐教學的起始，是培養醫學生診治本領和技能操作的有效教學手段，但在查房帶教中經常發現醫學生臨床思維不成體系，知識點掌握也較為碎片化，且大部分教學查房時間安排緊湊，由此造成的消極被動的學習模式直接影響到醫學生對臨床學習的興趣，因此針對當前傳統的教學查房模式進行改革創新刻不容緩[2]。鑒于此，筆者科室采用基于在線精品課程的單病種教學查房，以期提高醫學生的自主學習能力和臨床思維能力。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年7月～2019年7月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科見習的120名本科生作為研究對象。2015級的60名學生作為實驗組，其中男生25名，女生35名；年齡21～23歲，平均年齡21.60±0.53歲；入學成績平均587.05±5.97分。2014級的60名學生作為對照組，其中男生27名，女生33名；年齡21～22歲，平均年齡21.52±0.50歲；入學成績平均586.83±5.99分。兩組學生在性別、年齡、入學成績方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，查房內容和帶教老師相同。

2.實驗組采用基于在線精品課程的單病種教學查房：將見習學生分組，每組5人，各小組選出組長。帶教老師按照第9版《外科學》[3]教學大綱，選取診治明確的典型病例，如肝癌、結腸癌、膽囊結石等，并準備好教學大綱和授課PPT,檢查病例報告、查房器械是否齊全并了解患者最新病情，同時與患方預先溝通。帶教老師提前向見習學生發放病例資料，要求學生在查房前登錄學習通平臺觀看精品教學視頻，以針對性問題為導向，鼓勵同學們在線討論并踴躍發言。各小組按順序教學查房，由一名見習學生匯報病史。隨后，由另一名學生對患者進行詳細的問診和體格檢查，其他學生補充。帶教老師認真觀察見習學生查體是否正確，有無凸顯陽性體征，并親自示范指正。需注意全過程滲透醫學人文思想，進行隱性思政教育。查房結束后，返回示范教室討論，討論過程以六步教學法為核心：(1)病史匯報：查房時每組問診的學生提煉主訴，匯報病例的病史等，其他學生可補充和提問。(2)初步診斷：基于病史、體格檢查時的陽性體征大致得出診斷。(3)輔助化驗及檢查：分析患者重要的化驗檢查，如肝癌診斷需血甲胎蛋白和肝臟增強CT，膽囊結石診斷需膽囊彩超，結腸癌診斷需纖維結腸鏡等，進一步佐證初步診斷是否正確。小組內以學生作為主體，互相討論病例的化驗檢查。(4)鑒別診斷：不同疾病在同一時期可能有相似臨床表現；同一疾病在不同時期也可能有不同臨床表現。如肝癌、結腸癌、膽囊結石等普外科疾病都可因腹痛為首發癥狀入院，初診時可能不易區分，但腹痛的部位、持續時間和疼痛性質為相似疾病的鑒別提供了思路，并引導學生從既往史、現病史、腹部陽性體征、輔助檢查等多層次、多維度進行分析；另一方面以結腸癌為例，在不同時期的臨床表現也不盡相同，例如腸梗阻是結腸癌的典型表現之一，從腸癌的最初發生到堵塞腸腔經歷了量變到質變的過程，腸梗阻發生時首先停止排泄(閉)，內容物增多后腸管擴張(脹)，神經感知腸壁牽拉(痛)，最終腸內容物蓄積過多從上消化道排出(吐)，由此可見不同時期的主要矛盾(即主要癥狀)是變化發展的，且主要矛盾和次要矛盾(伴隨癥狀)相互依存，并在疾病發展的不同階段相互轉換。因此融入馬克思辯證唯物主義的教學方法不僅有助于理解、掌握及運用臨床知識，也有助于培養醫學生形成科學辯證的臨床診療思維。(5)確定診斷：通過對鑒別診斷的歸納排除以確定診斷。(6)進一步治療：包括疾病的治療手段、新進展等。討論結束后，帶教老師總結重點，強調臨床診療的邏輯性和臨床思維模式的構建，通過mini-CEX (mini-Clinical Evaluation Exercise)表對學生進行評價，學生通過教學反饋表提出意見和建議。

3.對照組采用傳統教學查房，選擇典型病例，把學生帶到患者床邊進行教學查房。在示范教室內，帶教老師提出糾正指導建議，并針對結腸癌的相關知識進行重點講解，加深理解與記憶。

4．評價方法：查房結束后，見習學生統一參加閉卷式教學考核、問卷調查。考核成績采取百分制，理論考試和臨床實踐操作成績各50分，考核總成績60～80分為及格，80分以上為優秀。采用自制問卷調查，以不記名形式進行，問卷內容包括教學方法滿意情況、提高自學能力、知識點掌握情況、提高臨床思維能力和溝通及激發學習興趣，各項均20分。對問卷進行信效度評估，克朗巴赫系數為0.899，KMO值為0.762，P=0.000，表明該問卷具有較好的信度和效度。

結 果

1.兩組學生理論知識、技能操作及總成績比較：實驗組總成績明顯高于對照組總成績，差異有統計學意義(P<0.05)；其中，實驗組的理論考試、技能操作成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組學生理論知識、技能操作及總成績比較 (分，

2.兩組學生滿意度比較：問卷調查結果顯示，實驗組學生在教學方法滿意度、自主學習能力、知識點掌握程度、臨床思維及溝通、學習興趣方面的評分均高于對照組，尤其是實驗組自主學習能力評分、臨床思維及溝通評分，相較于對照組提升最為顯著，差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組學生滿意度評價情況 (分，

討 論

我國醫學教育的核心任務是培養醫學生的臨床思維和實踐技能，醫學院校的教學效果直接影響到醫學生的培養質量[4～6]。醫學生的成長過程是漫長的，必須注重臨床實踐[7,8]。本研究嘗試在普外科單病種教學查房中融入在線精品課程，結果顯示，實驗組各方面成績均優于對照組。理論考試和技能操作成績較對照組顯著提高，原因可能是新模式教學查房教師授課目標明確，查房前在線學習與病床前針對患者查體的實際操作相結合，查房后帶教老師通過高仿真人體模型對學生進行一對一指導矯正，更有助于學生對理論知識和實踐技能的深刻記憶。在線精品課程作為傳統課堂的強化和延續，不僅激發學生的學習興趣，也促使學習過程納入生活架構中，有助于培養學生的自制力[9]。

單病種教學查房突出以學生團隊為主體(team based learning, TBL)，以問題為引導(problem based learning, PBL)，以病例為基礎(case based learning, CBL)，使學生時時刻刻保持新鮮感和求知欲，促進了學生自學能力的提升。基于在線精品課程的單病種教學查房將兩者交叉結合，既縮短了查房時限，把時間交還學生，又能充分發揮學生的主導作用，提升其分析問題、解決問題的臨床思維能力，可謂一舉多得。雖然新型教學查房從多病種過渡到單病種，獲取的知識種類看似減少，卻極大地提升了專科知識的深度，增強了學生對學習內容的認知。此外，實驗組學生對新模式教學方法滿意度、自主學習能力等方面的評分也更高，證實醫學是需要哲學辯證思維進行邏輯推導并深入分析的自然科學，只有不斷理性思考并改進才可提升臨床思維能力，成長為一名合格醫生[10]。

問卷調查結果顯示，實驗組學生在臨床思維能力和溝通能力方面的評價明顯高于對照組學生。通過帶教老師層層引導，將理論知識融入臨床實踐，學生能更好地掌握診療思維模式和診治原則，達到授人以魚不如授人以漁的目標，構建醫學生唯物辯證的臨床思維能力[11～13]。新型查房模式中，學生在病床前有更大的實踐空間，通過帶教老師的糾正和潤物細無聲的醫學人文精神感染，同時進行共情能力培養，以理解患者需要何種醫生和治療，在提升醫患溝通技巧方面達到事半功倍的效果，真正完成了教學目標。

基于在線精品課程的單病種教學查房優勢突出，但在實踐中也存在一定的局限性：(1)目前實施場所主要為三級甲等教學醫院，其他基層醫院無論是病例數量還是教師水平均有待于提高，因此需要為基層醫院提供教學設計資料和培訓指導，建立微信群增加交流[14]。(2)對學生的自律性要求高，有效的課前預習能充分提升查房效果。因此可增加查房前的簡短在線考核，并將成績納入學分計算。教師對學生的mini-CEX評分及學生對教師的教學反饋，有助于不斷優化該新型教學查房模式。

綜上所述，基于在線精品課程的單病種教學查房成效顯著，見習學生提高了自主學習能力并構建了系統的臨床診療思維體系，也促進臨床教師能力的提升，真正完成了教學相長的目標。不斷提升教學查房水平，在日常教學中應發現不足并不斷修正，未來筆者將嘗試常態化新型冠狀病毒肺炎疫情防控下，完全線上型單病種教學查房模式，并與國際化接軌，以促進醫學實踐教學的進步。