特發性正常顱壓腦積液患者的聽力研究

王 軼 欒 嵐 魏俊吉 高志強

腦積液是腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)的產生、循環和吸收障礙造成CSF過度積聚引起的疾病，分為梗阻性腦積液和交通性腦積液。正常顱壓腦積液(normal pressure hydrocephalus，NPH)為CSF壓力正常(70～200mmH2O)的交通性腦積液，按照有無明確病因分為繼發性和特發性兩類。由腦外傷、蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦炎引起的NPH為繼發性NPH，無明確病因的NPH為特發性NPH(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)。1965年iNPH綜合征的概念首次提出，典型表現有步態障礙、認知障礙/癡呆和尿失禁三聯征，影像學顯示腦室擴大[1]。iNPH是成人最常見的腦積液，發生率約為22/10萬人，隨年齡增長發生率增加，發病無性別差異[2]。iNPH病理機制不完全明確，可能與CSF動力學異常、腦血管病、腦代謝減低、神經退行變和遺傳因素有關[3]。CSF分流術是目前改善iNPH癥狀的唯一有效的治療方法。早期手術可預防運動障礙和認知障礙的惡化，改善生活質量[2]。

iNPH除三聯征外，還有頭暈、帕金森樣震顫等表現。腦積液相關的聽力下降的報道很少，絕大多數是CSF分流術后聽力下降或聽力提高的個案報道或寡病例數的報道，對CSF分流術前iNPH聽力情況的報道更少[1]。本研究通過橫斷面調查iNPH患者CSF分流術前聽力情況，在國際上首次檢查了患者的擴展高頻聽力，報告了iNPH患者聽力下降發生率、聽力下降的類型和程度。本研究結合文獻復習探討了聽力下降的原因。

材料與方法

1.臨床資料：(1)iNPH的診斷標準：典型的步態障礙、認知障礙和尿失禁三聯征，腰穿CSF壓力正常(70～200mmH2O)，CT/MRI顯示腦室擴大，無明確病因[3]。(2)納入標準：2020年4～10月在筆者醫院確診iNPH擬行CSF分流術患者作為患者組。與患者同性別、年齡的耳鼻喉科就診患者的家屬作為對照組。(3)排除標準：因智能原因無法配合聽力檢查的患者、慢性中耳炎、耳毒性藥物接觸史、職業噪聲暴露史者。

2.耳科和聽力學檢查及判讀：兩組均進行耳鏡檢查和聽力評估，包括傳統頻率0.25、0.5、1、2、4、6、8kHz以及擴展高頻10、12.5、16kHz的純音測聽(pure tone audiometry，PTA)氣導聽閾，0.5、1、2、4kHz骨導聽閾和鼓室壓測試。將兩組聽力學檢查結果進行比較。聽力下降(hearing loss，HL)的嚴重程度按照WHO(World Health Organization)1997標準：0.5、1、2、4kHz頻率PTA平均氣道聽閾>25dB為聽力下降(hearing loss，HL)，26～40dB為輕度HL，41～60dB為中度HL，61～80dB為重度HL，>81dB為極重度HL。相鄰兩頻率氣骨導差均≥10dB為有傳導性聽力減退成分。鼓室壓曲線A型為正常，B型、C型為異常。本研究得到了筆者醫院醫學倫理學委員會的批準。患者組和對照組均被告知研究方案的性質，并簽署了知情同意書。

結 果

患者組30例，其中,男性16例，女性14例，患者年齡57.52±18.40(20～83)歲。排除了智障1例和慢性中耳炎1例。與患者組年齡、性別匹配的對照組30例，其中，男性16例，女性14例，年齡57.27±17.51(20～82)歲，與患者組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

患者組和對照組HL發生率分別為63%(19/30)和27%(8/30)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。患者組感音神經性聾(sensorineural hearing loss，SNHL) 60%(18/30)，包括輕度SNHL 30%(9/30)，中度SNHL 23%(7/30)，重度SNHL 7%(2/30)；混合性聾(mixed hearing loss，MHL)3%(1/30)，無傳導性聾(conductive hearing loss, CHL)；對照組SNHL 23%(7/30)，MHL 3%(1/30)，無CHL。兩組鼓室壓曲線均為A型。

比較0.5～4kHz純音氣導聽閾，患者組雙耳平均氣導聽閾>25dB(右耳33.46±23.11dB，左耳35.40±20.54dB)，對照組平均氣導聽閾<25dB(右耳18.02±11.06dB，左耳17.17±10.04dB)，雙耳氣導聽閾患者組均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

比較0.25～16kHz每個頻率的氣導聽閾，患者組雙耳0.25～16kHz每個頻率平均氣導聽閾均>25dB；對照組0.25～4kHz每個頻率平均氣導聽閾均<25dB，雙耳8～16kHz氣導聽閾>25dB。在0.25～12.5kHz患者組平均氣導聽閾明顯高于對照組(P<0.05)，16kHz兩組聽閾比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 特發性正常顱壓腦積液患者組與對照組純音氣導聽閾每一頻率的比較

低頻(0.25～0.5kHz)、中頻(1～2kHz)、高頻(4～8kHz)、超高頻(10～16kHz)4個頻率段兩組平均氣導聽閾比較，患者組均明顯高于對照組(P<0.05，表2)。

表2 特發性正常顱壓腦積液患者組與對照組純音測聽低、中、高頻以及擴展高頻氣導聽閾的比較

討 論

CSF分流術前iNPH患者聽力情況的報道極少，本研究對iNPH患者純音聽力進行了橫斷面病例對照研究，且首次進行擴展高頻聽力檢查，發現0.5～4kHz范圍iNPH患者組聽力下降發生率明顯高于對照組(63% vs 27%)，以SNHL(60%)為主，輕～中度HL占絕大多數，與文獻報道一致[4,5]。Verma等[4]報道20例腦積液患者中60%為SNHL，其余40%為混合性聾。本研究分別比較0.25～16kHz的每一個頻率兩組的聽閾，除16kHz兩組差異無統計學意義外，其余各頻率比較差異均有統計學意義。16kHz兩組聽閾比較差異無統計學意義，因為兩組均以高齡為主，對照組由于老年性退行性改變16KHz聽力受損，因此兩組在此頻率比較差異無統計學意義。分別比較低頻、中頻、高頻、擴展高頻4個頻率范圍，兩組聽閾比較差異有統計學意義。本研究結果表明，iNPH組聽力下降發生率顯著高于對照組，聽閾明顯高于對照組，iNPH與聽力下降明顯相關。由于HL絕大多數為輕～中度，易誤診為老年性聾而忽略與iNPH的聯系。提醒醫生需要關注iNPH患者聽力情況，對于不接受手術的聽障患者，建議佩戴助聽器，以免加重因HL引起的智能退化，耳科醫生接診老年聽障、頭暈患者也應注意iNPH的可能。

文獻上絕大多數為CSF分流術后HL、聽力提高或聽力不變的報告，iNPH引起HL的機制尚不明確[1，5，6]。研究者推崇用“流體動力學理論”解釋腦積液引起聽力下降的機制。“流體動力學理論”認為CSF壓力異常引起的內淋巴水腫或外淋巴水腫均可導致不同程度的聽力受損：①枕大池CSF壓力降低可致內淋巴水腫；②CSF壓力增高可致外淋巴水腫。內耳由互不交通的內淋巴、外淋巴組成，二者分別通過內淋巴囊、耳蝸導水管與CSF關聯。耳蝸導水管系連接耳蝸底轉鼓階與枕大池的纖細的骨管，CSF壓力變化可經耳蝸導水管傳至耳蝸鼓階的外淋巴；內淋巴囊位于巖骨后面的硬腦膜內，通過前庭導水管中的內淋巴管與橢圓囊和球囊相通，內淋巴系統是封閉的。正常情況下內淋巴、外淋巴與CSF三者間壓力相等[7]。CSF丟失(如腦外科手術、脊髓造影、CSF分流)后，枕大池CSF壓力下降，經耳蝸導水管傳遞引起外淋巴壓力減低，內淋巴相對擴張水腫，引起耳蝸Reissner′s膜移位，甚至破裂，出現聽閾和前庭功能的改變，導致類似內淋巴水腫引起的耳蝸受損的SNHL[1，7]。

HL的嚴重程度和聽力下降速度與CSF丟失量呈正相關，有些患者數天至數月內聽力恢復，有些患者聽力無法恢復[7,8]。Lim等[9]觀察9例(18耳)NPH患者CSF分流術前40%患者在1個或多個頻率聽閾提高15dB，術后5天有64%患者雙耳聽閾提高10dB，SP/AP比值與聽力下降相關，術后3個月時75%患者聽力逐漸恢復，支持術后HL與繼發性內淋巴水腫相關的理論。SNHL越重，恢復越困難，推測術后不可逆的SNHL可能是急速和劇烈的顱壓波動造成對耳蝸基膜的不可逆損傷。文獻報道了3例蛛網膜下腔出血繼發性腦積液，經CSF分流后出現雙側SNHL、耳鳴和耳悶，直立位時癥狀加重，提示存在低顱壓。調整引流壓力閥后，2例聽力提高，另外1例耳鳴、耳悶消失，聽力未恢復[7]。這些個案均為CSF過度引流后內淋巴水腫，導致HL，支持了流體動力學理論。分流術后CSF長期過度引流，顱底壓力降低，累及腦干，也可出現蝸后病變的SNHL[1]。CSF壓力高也可經耳蝸水管傳至外淋巴，引起外淋巴水腫，出現聽力下降，CSF分流后部分患者聽力得以提高[7]。說明CSF壓力異常可以直接影響聽力。

iNPH患者的顱壓正常，SNHL發生率高于對照組。iNPH可能的致病機制有腦穩態失調、代謝減低和神經毒性。iNPH是一種慢性進展的疾病，CSF壓力仍有周期性增高，因而腦室擴大。筆者推測這種輕微長期的CSF增高也可能通過“流體動力學理論”直接引起HL。代謝綜合征(高血壓病、糖尿病、高血脂癥)是iNPH的高危因素，也是HL的原因[3，10]。尸檢報道iNPH與阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)病理重疊率高達89%(8/9)，HL與AD也互為因果[3，11]。是否是iNPH引起HL，HL加重AD，還是iNPH引起HL和AD，亦或某種原因導致iNPH、HL和AD，有待于未來深入研究闡明三者之間的關系。盡管iNPH引起HL的原因不清，但是提醒醫生應該監測iNPH患者聽力，助聽器可預防聽障患者智能減退。尤其CSF分流的患者，聽力監測對于調節分流裝置具有重要的指導意義[7]。

本研究有一定的局限性，筆者僅選擇腦外科就診的iNPH患者，未包括病情輕微神經內科的iNPH患者，患者組有選擇性偏倚。未來可以入選更多的內科iNPH患者與對照組進行比較，其結果能更全面客觀地反映iNPH患者的聽力情況。

綜上所述，iNPH患者聽力障礙發生率明顯升高，以SNHL為主，多為輕、中度。iNPH的臨床表現包括聽力下降。監測iNPH患者的聽力，有助于治療方案的選擇和調整分流裝置。