溫陽化濁方治療慢性腎臟病(1～3期)臨床觀察

李星瑤 趙延紅 蔡子墨 葉冰玉 安 鵬 張愛軍 吳喜利

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)以低知曉率、高發生率、高病死率而被稱為“沉默的殺手”。早期CKD患者可無臨床癥狀，或可伴有乏力、腰酸、夜尿多，嚴重者可見水腫等癥狀。在臨床中，一些患者因具有明顯的癥狀而就診，在檢查中發現腎臟功能已有損害，若未能及時治療，則逐漸進入到慢性腎病中后期。當CKD患者進展至晚期時，需要及時進行腎臟替代治療。因此早發現、早干預可以顯著降低CKD患者發生并發癥的概率，提高生存率[1]。中醫藥在治療CKD有顯著療效，可延緩其病程進展，防治并發癥，提高患者生命體征[2]。筆者根據喬成林教授“治水必先溫通”學術思想，立“溫腎健脾，固精化濁”之法則，創立了治療慢性腎臟病有效方劑——溫陽化濁方[3]。選取筆者醫院收治的72例CKD患者作為研究對象，隨機分為中藥、西藥組后以免疫抑制劑醋酸潑尼松片為對照，系統評價了溫陽化濁方化裁治療CKD的有效性及安全性，具體研究如下。

資料與方法

1.診斷標準:(1)西醫診斷標準(表1)：根據2012年KDIGO《慢性腎臟病臨床實踐指南》，以下任一表現持續>3個月[4]；腎臟損傷標志(≥1)：白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]；尿沉渣異常；腎小管功能紊亂導致的電解質及其他異常；組織學檢測異常；影像學檢查異常；腎移植病史。GFR降低：GFR<60ml/(min·1.73m2)(表1)。(2)中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制訂[5]：①主證：浮腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復，畏寒肢冷，腰膝困倦酸痛，小便清長或不利；②次證：面色無華，不渴或喜熱飲，少氣懶言，納少腹脹，大便溏泄；③舌脈：舌質淡胖，苔白滑或白膩，脈沉弱或沉細或沉遲無力。具備以上2項及以上主癥兼2項及以上次證，結合舌脈即可診斷為脾腎陽虛證。

表1 2012年修正后慢性腎臟病(CKD)分期

2.納入標準：①符合CKD診斷標準及1～3分期標準，符合脾腎陽虛證的中醫辨證標準；②感染、酸中毒、電解質紊亂、高血壓等基礎病因或誘發因素得到有效控制者；③簽署知情同意書，患者依從性好，愿接受本研究者；④獲得筆者醫院醫學倫理學委員會批準。

3.排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②正在或準備透析的晚期CKD患者；③并發心腦血管、肝臟、造血系統疾病、腫瘤、精神病患者；④依從性差，病歷資料不完整的患者。以上任一標準為“是”者不能參加本次研究計劃。

4.剔除和脫落標準:①納入后不符合標準，或者雖符合標準但納入后未曾用藥、對中藥不耐受者應剔除；②受試者依從性差、發生并發癥以及不良反應等不宜繼續受試，未按規定用藥的病例等，均為脫落病例；③因各種原因導致的實驗過程自行退出者、失訪者。

5.一般資料:72例病例均來源于2012年9月～2015年9月西安交通大學第二附屬醫院中醫科門診及住院的患者，采用數字表法隨機分為中藥組和西藥組。均符合K/DOQI《慢性腎臟病臨床實踐指南》分期(1～3期)及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中醫脾腎陽虛證診斷納入及排除標準[4,5]。中藥組35例中男性19例，女性16例；患者年齡18～69歲，平均年齡42.9±2.6歲；病程最短1年，最長32年；CKD1期9例，CKD2期16例，CKD3期10例；腎病綜合征17例，慢性腎小球腎炎6例，腎囊腫5例，狼瘡性腎炎4例，糖尿病腎病3例。西藥組37例中男性20例，女性17例；患者年齡19～68歲，平均年齡44.1±3.2歲；病程最短1.5年，最長33年；CKD1期11例，CKD2期15例，CKD3期11例；腎病綜合征19例，慢性腎小球腎炎8例，腎囊腫4例，狼瘡性腎炎4例，糖尿病腎病2例。通過比較治療前兩組患者的年齡、性別、病程、原發病、CKD分期及各項檢測指標，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

6.治療用藥：中藥組與西藥組病例均嚴格給予低鹽、適當優質蛋白、高熱量飲食，同時對癥治療，如控制感染、糾正貧血、水電解質、補鈣等，并且使用以下治療方案：中藥組(飲片均來源于筆者醫院中藥房，購自華潤三九醫藥股份有限公司，質量等級為一等)：基本方藥為溫陽化濁方，由黑附片12g(先煎)、生大黃10g(后下)、生黃芪50g、澤蘭10g、川芎12g、山萸肉15g、金櫻子50g、芡實30g、桂枝20g、茯苓30g、車前子20g(包)組成。化裁變化：舌質暗，瘀血明顯者，加用僵蠶、蟬蛻、地龍、水蛭等以祛風活血通絡；水腫較重者，可加大桂枝用量至25～30g，加大黑附片劑量至15～30g，并加用豬苓、大腹皮等以加強健脾利水；上半身腫甚者，配伍桑白皮、杏仁等以宣肺化水；下肢腫甚者，配伍牛膝、通草、淡竹葉等以淡滲利水；兼有胸腔積液者，加防己、葶藶子等以瀉肺利水；兼有腹腔積液者，加蒼術、大腹皮、生薏米等健脾行氣利水。服用方法：水煎服，每日一劑，200ml早晚兩次分服。善后：附子理中丸15丸，金匱腎氣丸30丸，2次/日(開水溶化后空腹服用)。西藥組：采用激素標準療程：醋酸潑尼松片(購自浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：071088，規格：10mg/片，100片/瓶)首始劑量 1mg/(kg·d)，晨起頓服，按照激素首始量要足，減量要慢，維持時間要長的原則。兩組患者治療總療程6個月。

7.指標的檢測:治療前、治療后分別檢測24h尿蛋白(UTP)；空腹血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、腎小球濾過率(GFR)、血脂(TG、TC、LDL、HDL)等指標用RA-1000型自動生化分析儀檢查。中醫證候積分評分：按照“浮腫，畏寒肢冷，腰膝酸痛，少氣懶言，納少腹脹，大便溏泄”6種癥狀評分，輕度1分，中度3分，重度5分，癥狀消失0分。

8.中醫證候療效評定標準：分為3個等級，顯效：中醫證候積分改善≥70%；有效：30%≤中醫證候積分改善<70%；無效：中醫證候積分改善<30%。有效率=(顯效+有效)/n×100%[6]。

結 果

1.溫陽化濁方化裁對兩組患者臨床療效比較:總有效率西藥組為68.57%，中藥組為94.12%，中藥組療效優于西藥組，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.溫陽化濁方化裁對CKD患者腎功能及24h尿蛋白的影響：經6個月的治療，兩組患者癥狀均明顯好轉，24h尿蛋白定量顯著降低，腎功能均得到明顯改善(P<0.05)，且中藥組明顯優于西藥組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后CKD患者腎臟功能變化比較

3.溫陽化濁方化裁對CKD患者血脂的影響:經過6個月的治療，中藥組與治療前比較血脂明顯降低(P<0.05)，而西藥治療組血脂改善不顯著，且溫陽化濁方化裁降血脂效果明顯優于西藥組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組治療前后CKD患者血脂的變化比較

4.脫落與不良反應:西藥組有1例因失去聯系而脫落，1例中途不明原因退出；中藥組1例因失去聯系而脫落，且兩組均無明顯不良反應。

討 論

CKD不僅起病隱匿、難以發現且治療花費巨大，預后不良，還常合并其他慢性疾病，大大增加了患者死亡的概率。現代醫學目前仍以糖皮質激素、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素轉化酶拮抗劑以及免疫抑制劑等治療為主，雖然已經取得了一定療效，但存在著易復發和不良反應較大等問題，使臨床治療較為棘手[7]。因此，發掘整理名老中醫特色療法，成為治療該疾病的有效方法之一。

筆者課題組經長期臨床實踐后認為本虛標實是CKD的基本病機，即陽虛為本，濁邪滯留為標。本虛主要以腎陽虛為主，兼之脾陽虛；濁邪有寒、濕、水、瘀(血)濁。寒凝為飲，濁邪內生，瘀血與痰濁互結，蘊于腎絡而停滯化濁，致腎臟通調水道功能失司。通過對臨床患者長期觀察發現，多以脾腎兩虛為主，發展到此階段是本病的嚴重和難治階段。脾腎陽氣不足，氣化受阻，以致寒邪、水濕、瘀(血)等停滯，固攝失司，則精微下流漏泄。因此，依此立“溫腎健脾，固精化濁”之法，創溫陽化濁方，由黑附片、生黃芪、山萸肉、金櫻子、芡實、生大黃、澤蘭、川芎、桂枝、茯苓、車前子等藥物組成[8]。

正所謂“腎如薪火，脾如鼎釜”，本方以黑順片為君，配伍其他溫腎利水平補藥品，旨在溫腎又健脾，固精以化濁。黑順片辛甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕[9]；臣以黃芪，益氣固表，兼可利水活血[10]。山萸肉既能補益肝腎，又能收斂固澀，為平補陰陽之要藥[11]；加用金櫻子、芡實，益腎固精，兼補脾氣。脾腎陽虛，臟腑功能失調，則濕濁、水濁、淤血等實邪內生，故在治療中應注重排濁祛邪。桂枝通達脾腎之陽，化三焦濁氣，使得水道通暢；佐以澤蘭，具有活血化瘀、利水消腫之功，“血水同治”正合腎病“血水同病”之意，茯苓、車前子以加強健脾利水之功；生大黃，苦寒，活血逐瘀，與附子苦熱并用，熱而不燥，瀉而不虛；使以川芎上行頭目，下行血海，行周身之氣，化三焦之濁。縱觀全方充分體現了溫陽固精、溫陽祛寒、溫陽利水、溫陽化濕、溫陽活血之功效。

此外，現代藥理研究也為中藥治療CKD提供了理論支持。附子有抗炎鎮痛、舒張血管、增強免疫力等作用，有研究者用附子所含的3種烏頭原堿刺激LPS誘導下的巨噬細胞，發現苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰中烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿均能抑制巨噬細胞中TNF-α、IL-6的分泌量，從而起到抗炎作用[12,13]。黃芪提取物黃芪多糖對血脂、蛋白尿有良好的控制作用，可明顯保護腎臟[14]。山茱萸可抗氧化、降血糖、抗炎等多種作用[15]。澤蘭具有抗血凝以及降血脂的作用[16]。大黃可通過改善腎小球濾過率，延緩腎小球硬化和腎組織纖維化，減輕患者臨床癥狀，保護腎功能[17]。川芎可擴張血管、抗血栓形成、抗炎等，在膜性腎病大鼠模型中，川芎嗪可能通過調控Bcl-2和Bax途徑抑制足細胞凋亡，保護腎臟[18，19]。

綜上所述，通過對72例臨床病例的療效觀察發現，中藥組總有效率優于西藥組(P<0.05)，患者臨床癥狀改善，且無明顯不良反應。腎功能及血脂指標顯示中藥組治療后改善更為顯著(P<0.05)。提示溫陽化濁化裁方治療CKD 1～3期的臨床療效明顯，可有效調節脂代謝，改善腎臟功能，延緩慢性腎臟功能損害，安全性良好。但關于該化裁方防治CKD的具體作用機制還有待于開展進一步的臨床與實驗研究予以證實。