對比不同內鏡切除方法治療十二指腸乳頭良性腫瘤的研究

姜夢妮 呂順莉 張敏敏 金震東 李兆申

十二指腸乳頭病變是一種罕見的疾病，但發生率在過去幾十年中有所增加，對于十二指腸良性腫瘤，內鏡下十二指腸乳頭切除術已經成為主要治療手段[1]。內鏡下十二指腸乳頭切除術可采用圈套式乳頭切除術(endoscopic snare papillectomy，ESP)、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)及內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等3種方法。其中ESP及EMR的主要區別在于EMR增加了黏膜下注射步驟，在臨床操作過程中使用哪種術式較難抉擇。本研究回顧性分析了2010年5月～2018年12月在海軍軍醫大學第一附屬醫院就診的十二指腸乳頭病變患者，對比兩種術式的安全性和有效性，希望給臨床選擇提供有益的幫助。

資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2010年5月～2019年10月于海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科行內鏡下十二指腸摘除術的89例患者臨床資料，根據手術方式不同，分為ESP組36例和EMR組53例。內鏡治療前，排除導管內浸潤性病變及凝血功能異常、血小板計數低于80×109/L等內鏡治療禁忌證。

2.手術方法：所有患者由具有10年以上內鏡操作經驗醫生，在靜脈鎮靜或全身麻醉下行十二指腸乳頭切除術。使用治療性十二指腸鏡(Olympus TJF260型)完成。根據病變情況，由術者決定采用不同的內鏡下治療方法。ESP組使用內鏡窄帶成像術(narrow band imaging，NBI)判斷病變范圍，不進行黏膜下注射，直接應用圈套器將病變整塊或分次切除。EMR組：NBI判斷病變范圍，病變周圍黏膜下使用埃爾頓注射針多點注射0.9%氯化鈉注射液、腎上腺素(1∶10000)和靛藍胭脂紅的混合溶液，待黏膜隆起后，應用圈套器(2.5cm×5.5cm, Cook MedicalTM)切除病變。術后行內鏡止血(腎上腺素注射、內鏡電凝、止血夾)治療，根據病變情況部分病變行膽胰管支架(5F，單豬尾，Cook MedicaTM)預防術后急性胰腺炎。

3.統計學方法：采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析，采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗、秩和檢驗等相關統計方法,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基線資料：89例患者資料根據有無黏膜下注射分為ESP組36例和EMR組53例。其中ESP組男性17例，女性19例，患者平均年齡54.7±11.8歲；EMR組男性33例，女性20例，患者平均年齡57.3±10.3歲。兩組患者性別、年齡、膽紅素、堿性磷酸酶、γ-GT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前腫瘤標志物CA199水平(ESP 8.98±11.76 vs EMR 18.02±29.86)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。ESP平均手術時間84.2±56.79min，EMR平均手術時間71.3±44.92min，差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者臨床基本情況

2.術前評估：所有患者均經胃鏡或十二指腸鏡檢查發現十二指腸乳頭病變。使用相關影像學檢查，排除術前已存在周圍淋巴結轉移或侵犯胰膽管者。并在內鏡下切除前接受EUS(43/89，48.3%)或MRCP(22/89，24.7%)或EUS和MRCP(24/89，27%)聯合檢查。89例研究對象病變均局限于黏膜，無導管內浸潤生長。

3.操作情況及術后并發癥：89例患者中84例采取整塊式切除術(ESP=33，EMR=51)。根據病變特點及術后創面情況，16/33的ESP患者及21/51的EMR組患者置入膽胰管支架。其中，15例ESP患者和19例EMR患者置入胰管支架，1例ESP患者和1例EMR患者置入膽管支架，1例EMR患者同時置入膽管、胰管支架。研究期間無患者死亡。術后發生急性胰腺炎2例(ESP=1，EMR=1)、胃腸道出血11例(ESP=5，EMR=6)、術后感染1例(EMR組)。無穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄發生。術后高淀粉酶血癥(血淀粉酶>200U/L)共28例(ESP=14，EMR=14)。兩種手術方法的術后胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、高淀粉酶血癥(38.9% vs 26.4%，P>0.05)發生率比較，差異無統計學意義。2例急性胰腺炎患者未行胰腺支架置入術。所有有并發癥的患者均經相關藥物及內鏡下止血等內科治療后好轉出院(表2)。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

4.術后病理：89例壺腹腫瘤患者，其中息肉19例(21.6%)，管狀腺瘤12例(13.6%)，低級別上皮內瘤變40例(45.5%)，高級別上皮內瘤變14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神經內分泌腫瘤1例(1.1%)。兩組患者術后病理構成情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

5.隨訪：對89例行內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術患者，進行為期1年的隨訪。在1年隨訪期間，89例患者中有17例(ESP=5，13.9%；EMR=12，22.6%；P>0.05)在切除部位發現復發性腺瘤組織。術后復發患者中，15例再次行ESP或EMR等內鏡下治療，2例行外科手術(保留胃幽門的十二指腸切除術)治療。

討 論

對于病變局限于十二指腸乳頭，無導管內浸潤的良性十二指腸乳頭病變，可首先考慮內鏡下十二指腸乳頭切除術[1～3]。本研究顯示，所有入選患者的良性乳頭狀腫瘤均被完全切除，84例(94.38%)患者實現了內鏡下整體切除。有研究發現，EMR通過更徹底地切除黏膜肌層，術后復發率較低(0～8%)[4]。是否應常規在內鏡下切除術前用0.9%氯化鈉注射液聯合腎上腺素或亞甲藍進行黏膜下注射是有爭議的[1,5,6]。腎上腺素和亞甲藍的聯合應用有助于減少出血，使切緣更清晰，并減少并發癥[7,8]。本研究結果顯示，與EMR切除組比較，兩組術后出血率比較差異無統計學意義(ESP 13% vs EMR 11.3%，P>0.05)，即EMR不能降低出血風險。

內鏡乳頭狀切除術后的總并發癥率約為15.7%，包括胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄[9～11]。最嚴重的并發癥是穿孔(0～4%)、胰腺炎(0～25%)和延遲出血(0～25%)[8,12]。此外，術后高淀粉酶發生率約為31.5%。手術相關病死率非常低(0～0.3%)[13]。先前發表的研究已經證明了，胰管支架置入可以顯著降低胰腺炎的風險[14～16]。本研究中輕度急性胰腺炎2例(ESP 2.8%，EMR 1.9%)，兩名急性胰腺炎患者沒有放置胰管支架。消化道出血11例(ESP 13.9%，EMR 11.3%)，高淀粉酶血癥28例(ESP 38.9%，EMR 26.4%)。無穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄。11例第1次手術后胃腸道出血患者，均行內鏡止血。兩組患者胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血率(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、術后高淀粉酶血癥(38.9% vs 26.4%，P>0.05)發生率比較，差異無統計學意義。

有研究表明，盡管完全切除十二指腸乳頭病變，內鏡下乳頭切除術后腺瘤復發率仍較高(0～30%)[17,18]。在本研究中，術后組織學結果為息肉19例(21.6%)，管狀腺瘤12例(13.6%)，低級別上皮內瘤變40例(45.5%)，高級別上皮內瘤變14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神經內分泌腫瘤1例(1.1%)。隨訪1年后復發的風險為13.9%(ESP)和22.6%(EMR)。其中2例腺癌患者術后病理示基底切緣陰性，未追加外科手術，密切隨訪過程中未出現復發。筆者推測，只要切除充分，切除邊緣陰性，ESP可能和較低的復發率有關。但同時也看到，兩組患者CA199水平比較差異有統計學意義，雖然兩組患者術后病理組成結構比較差異無統計學意義，但細微的乳頭病變形態差異是否影響術者的臨床決策，使得一部分胃鏡下判斷惡性程度較大、復發率較高的病變采取EMR方式切除，從而使得EMR較ESP組產生更高的復發率。但本研究為回顧性分析且隨訪時間較短，有一定局限性，研究結論需要通過前瞻性實驗設計和更長期隨訪來驗證。

綜上所述，內鏡下乳頭切除術是一種治療十二指腸良性病變安全有效的方法，ESP與EMR在手術并發癥發生方面差異無統計學意義，但似乎ESP術與更低的復發率相關。由于十二指腸壺腹部解剖特殊性和手術并發癥的較高風險性，內鏡下十二指腸乳頭切除術建議在區域大型內鏡中心由有豐富內鏡治療經驗的內鏡醫生實施操作。