截骨與非截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH臨床療效的Meta分析

劉益宏 李楊洋 唐魁韓 盧小龍 孫 立

隨著成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)持續(xù)加重，常規(guī)的保守治療及保髖治療通常無法達(dá)到良好的臨床療效，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)成為治療方案的首選。面對Crowe Ⅳ型DDH，全髖關(guān)節(jié)置換需要處理的難題很多，如旋轉(zhuǎn)中心上移、關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?cái)伩s、股骨近端畸形、神經(jīng)血管短縮等[1,2]。

目前臨床上對于THA治療Crowe Ⅳ型DDH時(shí)，是否使用轉(zhuǎn)子下截骨等截骨方式尚存在爭議。部分研究者認(rèn)為，通過有效的術(shù)前牽引和術(shù)中軟組織的充分松解即可將股骨頭復(fù)位于真性髖臼中[3，4]。此方法可以縮短手術(shù)時(shí)間，并且無需承擔(dān)截骨所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但容易出現(xiàn)術(shù)后Trendelenburg征持續(xù)存在、跛行、下肢神經(jīng)癥狀等問題。也有研究者認(rèn)為，截骨可以更好地恢復(fù)雙下肢長度，且同時(shí)可以糾正股骨側(cè)畸形，但可能出現(xiàn)截骨處骨折、延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥[5,6]。

近年來國內(nèi)外發(fā)表了一些關(guān)于治療Crowe Ⅳ型DDH的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，筆者擬通過納入關(guān)于截骨和非截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH臨床療效的RCT，運(yùn)用Meta分析的方法評估兩種治療方式的臨床效果。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:截骨與非截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH的RCT，發(fā)表語言限制為中文和英文。(2)研究對象:明確診斷為單側(cè)Crowe Ⅳ型DDH，患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)干預(yù)措施:干預(yù)組實(shí)施THA時(shí)行術(shù)中截骨，包括轉(zhuǎn)子下截骨、轉(zhuǎn)子間截骨、股骨遠(yuǎn)端截骨等，對照組僅行THA治療。(4)結(jié)局指標(biāo):①主要結(jié)局指標(biāo)：Harris評分、跛行(或Trendelenburg征陽性)、下肢神經(jīng)癥狀;②次要結(jié)局指標(biāo)：下肢長度差異、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及其他并發(fā)癥。(5)排除標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)非RCT；②治療方式非THA；③患者診斷非單側(cè)CroweⅣ型DDH；④原始文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，無法合并分析。

2.文獻(xiàn)檢索:計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane等，文獻(xiàn)檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年4月，文獻(xiàn)語言限定為中文和英文。遇有文獻(xiàn)相關(guān)信息不清楚時(shí)，與作者聯(lián)系，盡可能獲取全面信息。

3.研究選擇與質(zhì)量評價(jià):由兩名研究人員獨(dú)立對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，按制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過刪除重復(fù)文獻(xiàn)、瀏覽標(biāo)題及摘要剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再閱讀全文根據(jù)PICOS原則篩選符合主題的文獻(xiàn)。采用雙人平行摘錄方法來評價(jià)所有納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，有爭議時(shí)通過討論來解決，若仍存在分歧，則征求第3位研究人員的意見。使用Cochrane系統(tǒng)改良后的Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用RevMan5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理完成Meta分析[7]。首先通過該軟件檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)I2>50%或P<0.1時(shí)表示文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，需通過分析異質(zhì)性來源，逐一消除異質(zhì)性后再次觀察匯總結(jié)果，若仍不能得到可以接受的異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模式合并效應(yīng)量。反之，納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式合并效應(yīng)量。對于二分類變量使用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)合并效應(yīng)量，計(jì)量資料使用均數(shù)差(mean difference，MD)及95% CI合并效應(yīng)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索過程及文獻(xiàn)情況:初步檢索出1813篇文獻(xiàn)，篩除400篇重復(fù)文獻(xiàn)，排除綜述、系統(tǒng)評價(jià)、會(huì)議論文119篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目與摘要剔除1163篇，閱讀全文后刪除文獻(xiàn)126篇，最后納入5篇文獻(xiàn)，共269例患者符合研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)檢索時(shí)間從各個(gè)文獻(xiàn)庫建庫時(shí)間至2020年4月，納入文獻(xiàn)一般情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估詳見圖1～圖3和表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評級及風(fēng)險(xiǎn)評估圖

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.Harris評分:5篇文獻(xiàn)均對比了截骨組與非截骨組治療后的Harris評分，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.19，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模式合并計(jì)算效應(yīng)量，結(jié)果顯示兩種治療方式的術(shù)后Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.92，95% CI：-1.97～0.12，P=0.08，圖4)[8～12]。

圖4 截骨組與非截骨組Harris評分

3.跛行(或Trendelenburg 征陽性)：3篇文獻(xiàn)比較了截骨組和非截骨組術(shù)后跛行(或Trendelenburg 征陽性)的情況，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性明顯(P=0.00，I2=87%)，通過敏感度分析，排除Li(2017年)研究后結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.41，I2=0)，采用固定效應(yīng)模式合并計(jì)算效應(yīng)量，結(jié)果顯示截骨組在術(shù)后跛行(或Trendelenburg 征陽性)上較非截骨組明顯減少，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.09，95% CI：0.01～0.62，P=0.02，圖5、圖6)[9,10,12]。

圖5 截骨組與非截骨組術(shù)后跛行(或Trendelenburg 征陽性)情況的對比

圖6 截骨組與非截骨組術(shù)后跛行(或Trendelenburg 征陽性)異質(zhì)性的敏感度分析

4.下肢神經(jīng)癥狀：4篇文獻(xiàn)比較了截骨組與非截骨組術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的情況，結(jié)果研究顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.34，I2=11%)，采用固定效應(yīng)模式合并計(jì)算效應(yīng)量，結(jié)果顯示兩種治療方式的術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.71，95% CI：0.23～2.18，P=0.00，圖7)[8,9，11,12]。

圖7 截骨組與非截骨組術(shù)后下肢神經(jīng)癥狀

5.下肢長度差異：4篇文獻(xiàn)比較了截骨組與非截骨組術(shù)后末次隨訪時(shí)的下肢長度差異情況，結(jié)果研究顯示異質(zhì)性明顯(P=0.00，I2=93%)，通過敏感度分析后仍然不能得到可以接受的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并計(jì)算效應(yīng)量，結(jié)果顯示截骨組術(shù)后雙下肢長度差異較非截骨組大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.51，95% CI：0.05～0.94，P=0.03，圖8)[8～10,12]。

圖8 截骨組與非截骨組術(shù)后下肢長度差異

6.手術(shù)時(shí)間：4篇文獻(xiàn)比較了兩種治療方式的手術(shù)時(shí)間，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性高(P=0.01，I2=73%)，通過敏感度分析，排除梅曉亮(2019年)研究后顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.73，I2=0%)，提示截骨組手術(shù)時(shí)間明顯長于非截骨組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=12.38，95% CI：10.60～14.16，P=0.00，圖9、圖10)[8～10,12]。

圖9 截骨組與非截骨組手術(shù)時(shí)間

圖10 截骨組與非截骨組手術(shù)時(shí)間異質(zhì)性的敏感度分析

7.術(shù)中出血量：4篇文章對比了截骨組與非截骨組的術(shù)中出血量，結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.55，I2=0)，提示截骨組術(shù)中出血量明顯高于非截骨組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=154.47，95% CI：127.68～181.25，P=0.00，圖11)[8～10,12]。

圖11 截骨組與非截骨組術(shù)中出血量

8.其他并發(fā)癥：5篇文獻(xiàn)均比較了截骨組與非截骨組術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況，結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.65，I2=0)，提示截骨組術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況明顯高于非截骨組，且兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.27，95% CI：1.79～10.23，P=0.00，圖12)[8～12]。

圖12 截骨組與非截骨組其他并發(fā)癥

討 論

Crowe Ⅳ型DDH治療的主要難點(diǎn)在于下肢長度的恢復(fù)及避免神經(jīng)血管的過度牽拉[13]。理論上跛行的改善與下肢長度差異的減少應(yīng)呈正相關(guān)，但本研究結(jié)果與之相反，原因可能在于一方面非截骨組在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的復(fù)位時(shí)往往需要進(jìn)行大量的軟組織松解，造成了一定的髖關(guān)節(jié)軟組織失衡；另一方面Crowe Ⅳ型DDH的患者往往具有很長的患病周期，為了適應(yīng)畸形的患側(cè)髖關(guān)節(jié)，肢體已經(jīng)進(jìn)行了高度的代償(如骨盆嚴(yán)重傾斜、健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損等)，術(shù)后即使恢復(fù)了較為接近的下肢骨性長度，仍難以恢復(fù)正常的步態(tài)。

Harris評分作為本研究的主要評價(jià)指標(biāo)之一，兩組患者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但納入研究的文獻(xiàn)僅評估了末次隨訪的Harris評分，并未分析多次隨訪的結(jié)果。而下肢神經(jīng)癥狀作為另一主要評價(jià)指標(biāo)，在兩組患者中均表現(xiàn)為一過性癥狀，予以對癥治療后癥狀明顯緩解且無后遺癥殘留。有研究提及截骨患者術(shù)后容易出現(xiàn)大腿及髖膝關(guān)節(jié)疼痛，但暫無明確證據(jù)顯示其與截骨存在關(guān)聯(lián)[10～12,14～16]。本研究將此種情況列入其他并發(fā)癥，具體原因有待于進(jìn)一步研究。

由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不充分，部分評估數(shù)據(jù)無法進(jìn)行Meta分析。有研究分析了兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)外旋和外翻畸形角度，其中截骨組優(yōu)于非截骨組[9]。Mei等[8]對比了兩組患者的住院時(shí)長，非截骨組平均住院時(shí)長較截骨組明顯縮短。本研究存在一定的不足，文獻(xiàn)研究的分配方案隱藏及盲法存在較高風(fēng)險(xiǎn)、納入樣本量較少、隨訪時(shí)間較短、評價(jià)指標(biāo)不足等都可能導(dǎo)致研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加。以上局限性尚需要開展更大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步完善。

綜上所述，在THA治療Crowe Ⅳ型DDH中，截骨與不截骨有著相近的臨床療效，術(shù)后Harris評分及雙下肢神經(jīng)癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。截骨能夠更好地改善患者的跛行情況，而非截骨在改善下肢長度差異、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于截骨。因此，根據(jù)本次Meta分析，筆者認(rèn)為截骨與不截骨均能取得良好的臨床療效，術(shù)者可以根據(jù)患者情況個(gè)體化地選擇手術(shù)方式。