自擬化濁祛痛湯治療痛風性關節炎急性期臨床觀察

賈玉立

痛風性關節炎是嘌呤代謝紊亂,尿酸鹽結晶沉積引起的炎性反應。臨床主要表現為關節紅、腫、熱、痛，功能障礙，同時可伴有C反應蛋白及血尿酸升高。通過臨床觀察，該病中醫病機多為本虛標實、脾虛濕盛、濁熱瘀阻。發作期西藥治療主要為消腫止痛。我們臨床自擬化濁祛痛湯清熱除濕、通絡止痛、益氣健脾，聯合布洛芬緩釋膠囊、碳酸氫鈉片治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月—2018年7月泰安市中醫醫院內分泌、風濕病兩個科室門診及病房診治的男性痛風性關節炎患者70例。按隨機數字表法分為對照組和治療組，各35例。治療組年齡29～61歲，平均(45.8±9.32)歲；病程1～19年，平均(7.82±5.01)年。對照組年齡27～60歲，平均(46.0±11.6)歲；病程1～20年，平均(8.37±5.00)年。2組患者年齡、病程等一般資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準①西醫診斷標準參照《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》[1]。②中醫診斷標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[2]中有關痛風標準診斷。

1.3 納入標準①符合以上中醫及西醫診斷及分類標準；②年齡27～61歲；③入組前2周以來未使用治療痛風的相關藥物；④有好的治療依從性，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①不符合以上中醫及西醫診斷及分類標準；②繼發性痛風；③入組前2周以來使用治療痛風的相關藥物；④伴有呼吸系統、循環系統等重大基礎病；⑤伴有感染、腫瘤或精神類疾病；⑥依從性差，病史資料不完善，影響療效評價。

1.5 治療方法囑2組患者低嘌呤飲食，每日飲水2500 ml左右。對照組給予布洛芬緩釋膠囊(規格:0.3 g， 珠海聯邦制藥股份有限公司，國藥準字H19983137)口服，每次1粒，每日2次；碳酸氫鈉片(規格:0.5 g，天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020220)口服，每次2片，每日3次。治療組在對照組基礎上同時給予自擬化濁祛痛湯，方藥組成：萆薢30 g，茯苓30 g，車前子(包)30 g，澤瀉30 g，虎杖30 g，蒼術12 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，青蒿24 g，炒僵蠶15 g，地龍12 g，玄參18 g，生黃芪10 g，桑寄生30 g，獨活12 g。每日1劑，煎取400 ml真空包裝,早、晚2次溫服。2組均治療7 d后觀察療效。

1.6 觀察指標①比較2組患者中醫證候療效。療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中醫病證診斷療效標準》[2]自行擬定中醫證候療效評估標準。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，<70%。無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)]÷治療前積分]×100%。②比較2組患者中醫證候評分關節疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS)。0分代表沒有疼痛；1～3分代表能忍受的輕微疼痛；4～6分代表中等疼痛，影響工作及睡眠，需要應用止痛藥；7～9分代表重度疼痛，生活失去自理；10分代表劇痛難忍。關節紅腫及皮溫:0分，關節無紅腫，皮溫正常；1分，關節略紅腫，皮溫略高；2分，關節明顯紅腫，皮溫較高；3分，關節重度紅腫，皮溫發燙。關節活動功能:0分，關節活動正常；1分，關節活動輕度受限；2分，關節活動中度受限；3分，關節活動重度受限。③觀察2組患者血尿酸、C 反應蛋白變化。④觀察2組患者安全性指標。包括血、尿常規，肝、腎功檢查。

1.7 統計學方法使用SPSS 18.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，同組內治療前后比較用配對樣本t檢驗；非正態分布用非參數檢驗。計數資料用卡方檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效經秩和檢驗得出P<0.01，差異具有統計學意義。顯示治療組中醫證候療效評估優于對照組。見表1。

表1 2組患者中醫證候療效比較 (例)

2.2 中醫證候評分經t檢驗，治療組與對照組患者，治療前關節疼痛，紅腫熱及關節功能評分比較，均P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。經治療2組患者關節疼痛，紅腫熱及關節功能評分比較均P<0.05，差異具有統計學意義，提示治療組中醫證候評分比較優于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫證候評分比較 (例，

2.3 C反應蛋白、血尿酸經t檢驗,治療組與對照組患者治療前C反應蛋白、血尿酸比較，均P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。治療后2組C反應蛋白、血尿酸比較，均P<0.05，差異有統計學意義，提示治療組優于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后C反應蛋白、血尿酸比較 (例，

2.4 治療安全性觀察過程中，治療組有2例出現胃脹不適，中藥調方后不適癥狀消失。對照組有5例胃脹、惡心不適，經對癥處理癥狀消失。不良反應均未影響2組患者的試驗。所有患者均未出現血、尿及肝、腎功異常變化。2組不良反應發生率比較，經卡方檢驗，P=0.42，差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者不良反應情況比較 (例，%)

3 討論

痛風性關節炎可歸為中醫學“痛風”“白虎歷節”等范疇[4]。《丹溪心法·痛風》言：“四肢百節走痛是也。他方謂之白虎歷節風證”。明·龔廷賢《萬病回春·痛風》載：“痛風者，遍身骨節走注疼痛也，謂之白虎歷節風，都是血氣、風濕、痰火，皆令作痛”。《中醫病證診斷療效標準》命名為“痛風”。朱良春先生稱之為“濁瘀痹”。對于該病的病因病機，先賢多有論述。《萬病回春》云：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕”，可知本病與火熱濕邪有關。楊士瀛《仁齋直指方論·歷節風方論》記載：“歷節風之狀……或體虛膚空，掩護不謹，以致風寒濕之邪，遍歷關節，與血氣搏而有斯疾也”。巢元方《諸病源候論·歷節風候》曰：“亦有血氣虛，受風邪而得之者。風歷關節，與血氣相搏交攻，故疼痛。血氣虛，則汗也”。明代張三錫《醫學準繩·六要》述：“痛風……今人多內傷，氣血虧損，濕痰陰火，流滯經絡”。以上3位醫家皆指明該病的病機存在濁瘀阻絡，正氣虧虛。本人學習歷代醫家經驗，結合自身臨床感悟，認為本病病機在于濕熱瘀阻，脾氣虧虛。

本研究基于該病機，確立清熱除濕、通絡止痛、健脾益氣為治則，并制定了該處方。方中萆薢為君，祛濕化濁。萆薢，《本草經疏》曰：“味苦甘平無毒……入足陽明、少陰、厥陰。為祛風除濕，補益下元之要藥……已上諸證無非陽明濕熱流入下焦，客于肝腎所致。此藥祛陽明之濕熱以固下焦”；《本草分經》載：“甘、苦，平。入肝胃。祛風去濕，以固下焦，堅筋骨。凡陽明濕熱流入下焦者，此能去濁分清”。故知其有祛風濕除熱之效，且萆薢入足陽明胃經，所循行部位正是痛風性關節炎發病多見的第一腳趾。車前子、茯苓、澤瀉、蒼術為臣。車前子，《神農本草經》曰：“味甘，寒。主治氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹”；《本草經解》言其：“益脾利水，則濕下逐，故又除濕痹也”。茯苓，《藥類法象》曰：“氣平，味甘。能止渴，利小便，除濕益燥，和中益氣”。澤瀉,《藥類法象》言：“除濕之圣藥也”；《本草求真》曰：“澤瀉專入膀胱、腎。甘淡微寒，能入膀胱氣分，以瀉腎經火邪。功專利水除濕”；《本草分經》：“甘、咸，微寒。瀉膀胱及腎經火邪，利小便，功專利濕行水。治一切濕熱之病”。蒼術，《本草綱目》曰：“治濕痰留飲,或挾瘀血成窠囊”；《本草經疏》曰：“為除風痹之上藥”；《藥鑒》言其：“以黃柏、牛膝、石膏下行之藥引之，則除下部濕痰”。諸藥助君藥以化濕祛濁。黃柏、虎杖、青蒿、炒僵蠶、地龍、玄參、桑寄生、獨活、生黃芪共為佐藥。黃柏，《本草蒙筌》載：“味苦、微辛，氣寒……和蒼術散內，即二妙散。俾下焦濕熱散行，腫脹易退”。虎杖，《本草拾遺》曰：“主風在骨節間及血瘀”。獨活，《開寶本草》云：“味苦、甘，平、微溫，無毒。療諸賊風，百節痛風無久新者”；《景岳全書》曰：“味苦，氣香，性微涼……專理下焦風濕。兩足痛痹，濕癢拘攣”。以上三藥寒溫并用，共奏祛風除濕之效。青蒿，《神農本草經》言：“味苦，寒。主治……留熱在骨節間”，取其清熱之用。炒僵蠶，《本草綱目》曰：“僵蠶，蠶之病風者也。治風化痰，散結行經”，用其化痰散結之力。地龍，《本草綱目》述：“性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也”，此處取其清熱利尿，活血通絡之效。玄參，《藥性解》謂其：“味苦咸，性微寒……散癰腫，解熱毒”；《景岳全書》云：“此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰……散周身痰結熱癰”，可以清熱解毒，散結消腫。桑寄生，《日華子本草》曰：“助筋骨，益血脈”；《景岳全書》言：“味苦，性涼……去風熱濕痹”，一方面祛風除痹，另一方面可以補益肝腎，對久病正虛患者尤為適宜。黃芪，《神農本草經百種錄》言：“味甘，微溫……除肌肉中之熱毒……去肌肉中之風毒……去肌肉中之濕毒……補脾胃之虛”。示人黃芪具有補脾益氣、祛風除濕之功。《本經疏證》云：“黃芪別錄云利陰氣者……行營氣，逐惡血，固亦是利陰氣”。可見具有益氣通絡活血之效，與痛風病機相契合。川牛膝為使藥，《本草衍義補遺》謂：“能引諸藥下行”；《本草蒙筌》云：“善理一身虛羸，能助十二經脈……故凡病在腰腿胻踝之間，必兼用之而勿缺也”；《景岳全書》言：“味苦甘，氣微涼，性降而滑，陰也……走十二經絡，助一身元氣。主手足血熱痿痹，血燥拘攣……其性下走如奔，故能通經閉，破血癥，引諸藥下降”。可知既能引藥下行，又能活血逐瘀，還可補虛扶正。

該研究證明治療組與對照組方法對病情均有改善作用。對照組中布洛芬緩釋膠囊可以抑制前列腺素合成，具有抗炎鎮痛作用。碳酸氫鈉片可以堿化尿液，抑制尿酸結晶聚集。治療組在對照組基礎上加用化濁祛痛湯，其中醫證候療效、中醫證候評分及血尿酸、C 反應蛋白等各項指標均優于對照組，是治療痛風性關節炎急性期的有效方法。當然，該樣本量偏小且觀察時間偏短，需完善研究。我們期待臨床與科研相互促進，為痛風性關節炎的治療提供更好的中醫方案。