頭低位角度對宮外孕腹腔鏡手術患者血流動力學及心功能的影響

馬姣姣

（鄭州大橋醫(yī)院手術室，河南鄭州 450006）

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，腹腔鏡手術為治療宮外孕的重要方法［1］。術中多采取頭低位30°使其在重力作用下將盆腔臟器向頭部移動，以便在有效的空間內(nèi)延伸合理的手術操作空間。但由于該體位傾斜角度較大，長時間頭低位30°在地心引力作用下改變了機體正常生理，可能會影響術中血流動力學，增加患者術后深靜脈血栓發(fā)生風險［2］。頭低位15°縮小了術中頭低角度，其用于腹腔鏡宮外孕患者中或許能夠穩(wěn)定術中血流動力學水平，避免對心功能產(chǎn)生較大影響。本研究探討頭低位角度對腹腔鏡宮外孕患者血流動力學及心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月在鄭州大橋醫(yī)院治療的125 例腹腔鏡宮外孕患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組年齡25～40 歲，平均（32.36±3.20）歲；停經(jīng)時間20～50 d，平均（32.01±5.26）d。觀察組年齡24～39 歲，平均（32.85±3.16）歲；停經(jīng)時間20～50 d，平均（32.18±5.21）d。納入標準：①符合宮外孕診斷標準［3］；②均接受腹腔鏡手術；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并體位禁忌；②中轉開腹；③嚴重外周動脈血管疾病；④近期服用過抗凝藥物。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組年齡、停經(jīng)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術：進入手術室后開放肘靜脈，建立靜脈通路，在右頸內(nèi)靜脈穿刺同時連接微創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測儀，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；隨后進行麻醉誘導，并置入食管超聲探頭，對手術區(qū)域進行常規(guī)消毒后，在臍輪上緣和左右麥氏點分別做小切口，沖入二氧化碳CO2建立人工氣腹，然后調(diào)整體位。其中，對照組術中給予頭低位30°（床面向頭部傾斜30°）；觀察組術中給予頭低位15°（床面向頭部傾斜15°），并用肩托固定肩部，氣腹壓力維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中麻醉深度腦電雙頻指數(shù)維持在6～40，根據(jù)壓力模式進行機械通氣，術畢恢復至水平位并停止所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標

①血流動力學：采用無創(chuàng)心排量監(jiān)護儀記錄麻醉后氣腹前（T0）、氣腹時（T1）及氣腹合并頭低位后5 min（T2）、氣腹合并頭低位后60 min（T3）和術畢恢復體位后5 min（T4）時間點的平均動脈壓（MAP）、每搏輸出量（SV）、外周血管阻力（SVR）及CVP。②心功能：采用經(jīng)食管超聲心動圖記錄T0～T4時間點左室舒張末期面積（LVEDA）、左室面積改變分數(shù)（LV-FAC）。③深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.1 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學指標水平比較

兩組T2、T3時間點MAP、SV、SVR 及CVP 水平較T0增加，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學指標水平比較（）

注：1）與T0時間點比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組不同時間點心功能指標水平比較

兩組T2、T3時間點LV-FAC 及LVEDA 較T0增加，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點心功能指標水平比較（）

表2 兩組不同時間點心功能指標水平比較（）

注：1）與T0時間點比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組術后深靜脈血栓發(fā)生率

觀察組與對照組術后深靜脈血栓發(fā)生率分別為3.17%、12.90%，觀察組術后深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

宮外孕腹腔鏡手術體位安置是基于女性特殊的生理解剖特點以提高手術靶器官為原則，其借助重力作用將手術靶器官和周圍臟器隔開，以在有效的空間內(nèi)延伸合理的手術空間［4］。以往臨床常規(guī)予以頭低位30°體位，但因其頭低角度較大，當氣腹建立后腹腔內(nèi)壓力逐漸增加、膈肌上抬，導致氣道壓力增加，進而阻礙CO2排出，同時增加下肢深靜脈血流回流及心排量、加重心臟負擔，影響心功能［5］。術中給予頭低位15°是降低頭低角度，借助力學原理，將重心受力點降低，使重力分布于身體斜面向下的作用力減輕，在一定程度上減輕了氣腹和腹腔各臟器向同一方向產(chǎn)生的作用力，避免膈肌承受較大擠壓力，進而改善腹腔靜脈血液回流，減輕心臟負荷，穩(wěn)定血流動力，改善心功能；同時降低頭低角度能減少術中體位變化幅度，避免血壓急劇變化而產(chǎn)生自發(fā)的容量波動，進而降低術后深靜脈血栓發(fā)生風險。

建立氣腹合并頭低位后5 min（T2），氣腹和腹腔各臟器所產(chǎn)生的壓力將沿同一方向將腹腔靜脈血迅速胸腔內(nèi)擠壓，進而增加回心血量，提高CVP 水平，心臟前負荷加大，SV 也隨之增加［6］；另外氣腹后腹壓升高初期靜脈回流將出現(xiàn)短暫增加情況后，其在腹部及下肢靜脈血流的阻抗下靜脈回流減少，心臟后負荷此時開始增加，持續(xù)的腹腔壓力增高將刺激腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、增加SVR，導致MAP 升高，且氣腹合并頭低位后60 min（T3）其影響越大。

本研究結果顯示，兩組T2、T3時間點MAP、SV、SVR 及CVP 較T0明顯增加，且觀察組低于對照組，比較有差異，說明腹腔鏡宮外孕術中給予頭低位15°對患者血流動力水平影響較小。其可能為術中給予頭低位15°通過縮小頭低角度，減輕氣腹和腹腔各臟器向同一方向產(chǎn)生的作用力，避免對胸腔造成強烈的擠壓，進而改善腹腔靜脈血液回流，與穩(wěn)定血流動力學有關。此外，兩組T2、T3時間點LV-FAC 及LVEDA 較T0明顯增加，且觀察組低于對照組，比較亦有差異，說明腹腔鏡宮外孕術中給予頭低位15°對患者心功能影響較小。其可能與術中給予頭低位15°在體位變換過程中角度相對較小，故在重力作用下減少腹腔臟器對胸腔造成的壓力，進而減輕心臟負荷，與改善心功能水平有關。

正常情況下腹腔內(nèi)壓力近乎為0 mmHg，下腔靜脈壓為2～4 mmHg。當腹腔鏡宮外孕術中建立氣腹時，逐漸增加的氣腹壓力會一定程度上壓迫下腔靜脈，擴張下肢靜脈管徑，降低血流速度；與此同時氣腹還通過提高膈肌，進一步增加下腔靜脈阻力，進而增加術后深靜脈血栓發(fā)生風險［7］。本研究中，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率較對照組低，說明腹腔鏡宮外孕術中給予頭低位15°能夠降低術后深靜脈血栓發(fā)生率。術中給予頭低位15°相比頭低位30°縮小了體位傾斜角度，降低了受力重心，借助力學原理，將重力分布于身體斜面的向下的分力減輕，在一定程度上減輕氣腹對膈肌產(chǎn)生壓力，從而降低術后深靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡宮外孕術中給予頭低位15°通過縮小頭低角度，能夠改善血流動力學和心功能水平，降低了患者術后深靜脈血栓的發(fā)生。