球囊輔助內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管/胰-空腸吻合口狹窄后復(fù)發(fā)再狹窄的影響

田斌

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南焦作 454000）

膽管-空腸吻合口狹窄或胰-空腸吻合口狹窄是經(jīng)歷膽總管-空腸吻合術(shù)或胰-十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，可繼發(fā)阻塞性黃疸、膽結(jié)石、膽管炎或胰腺炎［1-2］。由于接受上述手術(shù)的患者大多中惡性腫瘤、嚴(yán)重肝膽胰腺病變，因此選擇常規(guī)的再擴(kuò)張術(shù)不僅操作難度高，術(shù)后也極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，危及患者生命［3-4］。球囊輔助內(nèi)鏡（balloon-assisted endoscopy,BAE）可通過(guò)微創(chuàng)的方式對(duì)常規(guī)內(nèi)窺鏡無(wú)法進(jìn)入的狹窄部位或遠(yuǎn)端實(shí)施球囊擴(kuò)張或支架置入，近年來(lái)已應(yīng)用于腦出血、氣管狹窄以及吻合口狹窄的治療中，目前對(duì)于該治療手段的有效性和安全性已得到廣泛的認(rèn)可，但鮮有對(duì)其較長(zhǎng)時(shí)期的觀察研究［5-6］。鑒于此，本研究通過(guò)回顧性分析采用BAE 輔助內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）治療的膽管-空腸吻合口狹窄或胰-空腸吻合口狹窄患者術(shù)后3 年的吻合口再狹窄復(fù)發(fā)情況及其影響因素，進(jìn)一步探討B(tài)AE-ERCP 的遠(yuǎn)期療效以及早期預(yù)測(cè)方向，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2016 年10 月至2017 年5 月于焦作市第二人民醫(yī)院行BAE+ERCP 治療的78 例膽總管/胰-空腸吻合口狹窄患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。患者男51 例，女27 例；年齡41～83 歲，平均（63.25±8.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有肝切除術(shù)、肝外膽管切除術(shù)或Child 胰十二指腸切除術(shù)等治療史，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有膽管炎或胰腺炎癥狀，以及吻合口狹窄；②自愿接受BAE+ERCP 手術(shù)治療；③隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月，具備完整的臨床資料和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。排除已接受其他狹窄治療方案、BAE+ERCP 失敗轉(zhuǎn)經(jīng)皮肝膽治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 BAE-ERCP 過(guò)程中，采用BAE進(jìn)行膽道插管，完成后導(dǎo)入剛性導(dǎo)絲，采用氣囊導(dǎo)管在狹窄處維持?jǐn)U張1 min，若狹窄無(wú)法解決則置入支架，若伴有膽石癥則采用球囊導(dǎo)管或籃式導(dǎo)管去除結(jié)石。置入支架的患者每月門(mén)診隨訪，通過(guò)血液檢測(cè)排除膽管炎或膽汁淤積，若有上述疑似癥狀者可進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查或CT 檢查，確診后給予針對(duì)性治療措施。每3 個(gè)月更換一側(cè)支架，并在內(nèi)鏡下評(píng)估吻合口狹窄情況，當(dāng)吻合口狹窄基本恢復(fù)后則停止置入支架。

1.2.2 研究方法 在首次BAE-ERCP 術(shù)后再次出現(xiàn)吻合口狹窄則為復(fù)發(fā)，并記錄復(fù)發(fā)的時(shí)間。根據(jù)術(shù)后3 年內(nèi)患者是否復(fù)發(fā)吻合口再狹窄分為復(fù)發(fā)組和正常組，對(duì)兩組患者的首次BAE-ERCP 時(shí)的臨床資料及手術(shù)情況進(jìn)行整理和比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)吻合口再狹窄的影響因素采用二元Logistic回歸分析，兩因素間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口再狹窄發(fā)生情況

78 例患者3 年吻合口再狹窄共發(fā)生25 例，未發(fā)生吻合口再狹窄53 例，吻合口再狹窄發(fā)生率為32.05%，其中一年內(nèi)復(fù)發(fā)15 例，復(fù)發(fā)率為19.23%。

2.2 分組臨床資料比較

分組后復(fù)發(fā)組患者術(shù)后有吻合部腰狀線的患者人數(shù)相比正常組更多，且原發(fā)病術(shù)后至BAEERCP 的時(shí)間也較正常組延長(zhǎng)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。經(jīng)二元Logistic 回歸分析，術(shù)后有吻合部腰狀線和原發(fā)病術(shù)后至BAEERCP 的時(shí)間延長(zhǎng)均為影響吻合部再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。Spearman 相關(guān)性分析顯示，術(shù)后有吻合部腰狀線與BAE 直徑無(wú)相關(guān)性（r=0.170,P=0.137）。

表1 分組臨床資料比較

圖1 影響B(tài)AE-ERCP 術(shù)后吻合部再狹窄的Logistic 回歸分析

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及內(nèi)鏡穿透性及其診療性的完善，既往只能通過(guò)經(jīng)皮肝膽治療的膽管/胰-空腸吻合術(shù)現(xiàn)在也可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)完成，吻合口狹窄作為肝膽外科術(shù)后嚴(yán)重的不良事件，可繼發(fā)多種并發(fā)癥對(duì)于大多數(shù)處于耐受能力較弱的惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率密切相關(guān)［7-8］。有研究報(bào)道上述術(shù)后并發(fā)癥的致死率約為3%～13%［9-10］。因此以減少創(chuàng)傷和侵入性操作為主要優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)治療手段不僅可以減少患者手術(shù)痛苦，同時(shí)可因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低而達(dá)到有效提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存周期的目的。雖然BAE在我國(guó)臨床多個(gè)領(lǐng)域中已有廣泛應(yīng)用的有效性報(bào)道，但對(duì)于治療吻合口狹窄的報(bào)道并不多見(jiàn)。現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料顯示，BAE-ERCP 在國(guó)外同類(lèi)疾病中的有效率較高，通過(guò)進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入后，患者短期吻合口狹窄的擴(kuò)張有效率可達(dá)70%～100%［11］。然而對(duì)于治療方案的有效性來(lái)說(shuō)，僅通過(guò)短期療效進(jìn)行判定顯然是不夠的，鑒于此，筆者擬定了對(duì)BAE-ERCP 較長(zhǎng)時(shí)期預(yù)后的隨訪調(diào)查和回顧性分析。結(jié)果顯示，在BAE-ERCP 術(shù)后3年內(nèi)吻合口再狹窄率達(dá)32.05%，其中一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.23%。從復(fù)發(fā)的時(shí)間上看，大多數(shù)患者的復(fù)發(fā)發(fā)生在一年以后，這一結(jié)果符合上述相關(guān)研究超70%的短期有效率。然而也有學(xué)者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)BAE-ERCP 的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～71%，其影響因素并不明確［12］。但通過(guò)其他文獻(xiàn)資料可以推測(cè)，支架置入及其周期可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率差異的重要因素。對(duì)于球囊擴(kuò)張并不理想的患者，支架置入可以有效階段短期內(nèi)的吻合口狹窄問(wèn)題，但由于支架的存在可對(duì)吻合口的通暢度造成損傷，另外長(zhǎng)時(shí)間的置入也會(huì)大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此在本研究中要求所有患者每月進(jìn)行門(mén)診隨訪和影像學(xué)檢查，并定期對(duì)支架作用后的吻合口狹窄改善情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可以不再置入。有研究報(bào)道經(jīng)BAE-ERCP 置入支架的時(shí)間為1～30 個(gè)月，平均支架置入時(shí)間為5.6 個(gè)月［13］，因此在維持支架置入期間，吻合口狹窄的復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，可能也是本研究患者中1 年復(fù)發(fā)率較低的主要原因。

其次，通過(guò)對(duì)分組后患者的手術(shù)相關(guān)資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合部腰狀線的存在以及原發(fā)病術(shù)后至BAE-ERCP 的時(shí)間是導(dǎo)致吻合口再狹窄的危險(xiǎn)因素。其中吻合部腰狀線的存在機(jī)制尚不清楚，鑒于組織彈性可受球囊擴(kuò)張程度的影響，因此筆者對(duì)BAE 直徑和吻合部腰狀線進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示與BAE 直徑無(wú)關(guān)。因此推測(cè)吻合部腰狀線可能是預(yù)測(cè)吻合口再狹窄的特異性指標(biāo)。而原發(fā)病術(shù)后至BAE-ERCP 的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)吻合口再狹窄的影響，筆者認(rèn)為吻合口狹窄作為原發(fā)病術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者并未給予足夠的關(guān)注，或無(wú)法耐受經(jīng)皮肝膽治療方案，以至于錯(cuò)過(guò)了早期治療的優(yōu)勢(shì)是導(dǎo)致這一因素在本次研究結(jié)果中存在突出表現(xiàn)的主要原因。

綜上所述，本研究認(rèn)為BAE-ERCP 治療膽總管/胰-空腸吻合口狹窄后1 年或3 年內(nèi)均有一定的吻合口再狹窄率，通過(guò)觀察術(shù)后吻合口狹窄恢復(fù)情況可判斷吻合口再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)盡早進(jìn)行首次BAE-ERCP 治療也可降低吻合口再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。