氯吡格雷聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療大腦中動(dòng)脈致急性腦梗死的效果及其對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流的影響

馮鴿，董東梅，高西平，王麗萍

（開(kāi)封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南開(kāi)封 475000）

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）為頸內(nèi)動(dòng)脈的在大腦中的直接延續(xù)，若其近段主干堵塞可引起大腦前循環(huán)完全梗死，臨床治療以靜脈溶栓聯(lián)合抗凝為主［1］。尿激酶是治療MCA 致急性腦梗死老年患者常用的靜脈溶栓藥物，改善顱內(nèi)血液循環(huán)，但因其對(duì)纖維蛋白原的降解作用時(shí)間有限，且部分患者局部出血等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。因此，開(kāi)封市人民醫(yī)院選取MCA 致急性腦梗死老年患者開(kāi)展氯吡格雷聯(lián)合尿激酶治療的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2019 年8 月于開(kāi)封市人民醫(yī)院就診的MCA 致急性腦梗死老年患者125例，符合2018 年版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除凝血功能異常、藥物禁忌證和脫落病例等患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（63 例）和研究組（62例）。對(duì)照組男34 例，女29 例；年齡66～78 歲，平均（72.84±3.57）歲；發(fā)作頻率2～5 次，平均（3.39±0.96）次；溶栓時(shí)間1.2～4.8 h，平均（2.74±0.32）h。研究組男28 例，女34 例；年齡65～79 歲，平均（72.61±3.42）歲；發(fā)作頻率2～5次，平均（3.43±0.86）次；溶栓時(shí)間1.3～4.9 h，平均（2.82±0.45）h。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以基礎(chǔ)治療：針對(duì)高血脂、高血壓及糖尿病的患者給予調(diào)血脂、降壓、降糖等對(duì)癥治療。兩組患者溶栓后24 h 均復(fù)查頭顱CT以確定是否發(fā)生腦出血，確診無(wú)腦出血后次日口服300 mg 阿司匹林（江西制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字H36020722），此后口服100 mg，持續(xù)2 周。對(duì)照組給予尿激酶靜脈溶栓治療：于患者溶栓時(shí)間窗內(nèi)，用100 mL 生理鹽水稀釋150 萬(wàn)單位尿激酶（南京南大藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290）后于1 h內(nèi)靜脈滴注。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加氯吡格雷治療：次日口服300 mg 氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029），此后口服75 mg，持續(xù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效［3］。治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)分下降幅度大于90%；顯效：NIHSS 評(píng)分下降幅度46%～90%；有效：NIHSS 評(píng)分下降幅度18%～45%；無(wú)效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。②顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前、治療1 周末和2 周末經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測(cè)患者血管收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、脈沖指數(shù)（PI），其中Vs、Vd、Vm 與顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)正相關(guān)，PI 與顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)負(fù)相關(guān)。③神經(jīng)功能：經(jīng)NIHSS 評(píng)價(jià)，總分為42 分，評(píng)分與神經(jīng)功能負(fù)相關(guān)。④安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

對(duì)照組中，治愈9 例，顯效17 例，有效19例，無(wú)效18 例，臨床有效率為71.43%；研究組中，治愈12 例，顯效19 例，有效25 例，無(wú)效6例，臨床有效率為90.32%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.067,P=0.000）。

2.2 兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療1 周末、治療2 周末兩組患者Vs、Vd、Vm 均較治療前顯著升高，PI 均較治療前顯著降低，且研究組改善效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

治療1 周末、治療2 周末兩組患者NIHSS 評(píng)分均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（,分）

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（,分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 藥物安全性

對(duì)照組腦出血1 例，消化道出血1 例，牙齦出血1 例，血尿1 例，皮下出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，死亡率4.76%；研究組腦出血1 例，消化道出血1 例，牙齦出血2 例，血尿1 例，皮下出血3 例，并發(fā)癥發(fā)生率12.90%，死亡率1.61%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359,P=0.549），死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.242,P=0.623）。

3 討論

MCA 致急性腦梗死起病急，進(jìn)展快，主要治療方案為超早期溶栓治療聯(lián)合溶栓后抗血小板治療。其中尿激酶為纖維蛋白溶解劑，可通過(guò)作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白凝塊溶解，降解血液循環(huán)中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原等的含量，從而改善機(jī)體腦組織血液循環(huán)。阿司匹林可通過(guò)抑制血小板前列腺素環(huán)氧合酶2（COX-2）途徑抑制血小板聚集［4］，可一定程度上改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究中，研究組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率無(wú)顯著差異。表明氯吡格雷聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 治療急性腦梗死患者雖然提升出血風(fēng)險(xiǎn)，但安全性仍較高，且同時(shí)可提高治療療效。治療1 周末、治療2周末研究組Vs、Vd、Vm 均顯著高于對(duì)照組；研究組PI 均顯著低于對(duì)照組，表明氯吡格雷聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者可改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。尿激酶可通過(guò)作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白凝塊溶解，降低凝血物質(zhì)，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)；溶栓后聯(lián)合使用的阿司匹林可通過(guò)抑制血小板前列腺素COX-2、血栓烷A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，改善溶栓后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)；氯吡格雷可通過(guò)選擇性地不可逆抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，影響用藥期間血小板的整個(gè)生命周期，進(jìn)一步抑制血小板聚集，從而進(jìn)一步改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)［5］。

本研究中，治療1 周末、治療2 周末研究組NIHSS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明氯吡格雷聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。尿激酶為纖維蛋白溶解劑，可通過(guò)促進(jìn)纖維蛋白凝塊溶解，降解血液循環(huán)中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原等凝血物質(zhì)，于溶栓時(shí)間窗內(nèi)增加缺血腦組織區(qū)域血液灌注量，挽救受累缺血半暗帶腦組織，減少神經(jīng)功能損傷；溶栓后聯(lián)合使用的阿司匹林可通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶激活途徑阻斷血小板聚集，進(jìn)一步增加腦組織血供，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)；氯吡格雷經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后可選擇性地不可逆抑制ADP 途徑及可纖維蛋白原連接結(jié)合途徑從而強(qiáng)效阻斷血小板聚集，更進(jìn)一步改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)［6］。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者效果確切，可改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。