經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定治療多節(jié)段胸椎結核*

許宇霞，羅琦山，李遠紅，王強，何友智，王永福，羅一，羅為民

（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院脊柱外科，湖南長沙 410004）

近年來，隨著人類獲得性免疫缺陷綜合征的流行、結核病變的變異及耐藥菌株的增加，結核病的發(fā)病率明顯回升，且呈增長趨勢［1］。脊柱結核是肺外結核的常見部位，致殘率高，如同肺結核一樣，脊柱結核近年的發(fā)病率也存在明顯上升的趨勢。隨著外科學技術發(fā)展以及對脊柱結核認識的深入，脊柱外科取得了長足進步，其表現(xiàn)為從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發(fā)展到植骨融合以及內(nèi)固定應用，脊柱穩(wěn)定性重建的重要性越來越得到廣泛的重視［2-3］。實踐證明單純一期前路病灶清除、脊髓減壓、椎體間植骨和鋼板內(nèi)固定內(nèi)固定的手術方式能有效治療胸椎結核，但是在多節(jié)段胸椎結核并存的情況下，由于節(jié)段較長而無法選用合適的內(nèi)固定鋼板，采用一期后路手術時，結核病灶清除不易徹底，傷口不愈竇道形成、結核復發(fā)的可能性加大，從而產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。南華大學附屬長沙中心醫(yī)院脊柱外科2005 年1 月至2018 年8 月期間采用經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定治療的多節(jié)段胸椎結核患者共有30 例，均取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南華大學附屬長沙中心醫(yī)院2005 年1 月至2018 年8 月收治的多節(jié)段胸椎結核患者30 例。其中男12 例，女8 例；年齡17～68 歲，平均56.5歲?；颊呔忻黠@的胸背部疼痛，經(jīng)X 線攝片、CT 矢狀位冠狀位重建及MRI 檢查診斷為胸椎結核，并經(jīng)術后病理檢查確診。病變部位為胸4～胸10。合并有血行播散型肺結核3 例，有浸潤型肺結核9 例。典型性脊柱結核17 例，其中病變連續(xù)累及3 個椎體16 例，4 個椎體5 例，5 個椎體4例，呈跳躍型累及3 個椎體者5 例；非典型性脊柱結核3 例。術前紅細胞沉降率（ESR）檢查15～115 mm/h，平均46 mm/h。MRI 顯示均有椎間隙破壞、椎體內(nèi)死骨形成、椎旁膿腫及不同程度的椎管內(nèi)占位。術前Cobb's 角20～35°，平均26.0°，術后Cobb's 角10～12°，平均10.5°。神經(jīng)功能按Frankel 分級，B 級10 例，C 級5 例，D 級8 例，E 級7 例。術前肺功能檢測為重度限制性肺通氣功能障礙者8 例，中重度限制性肺通氣功能障礙者22 例。

1.2 術前準備

本組患者入院后均予絕對臥床休息，并接受異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核，對存在不同程度截癱表現(xiàn)者加用鏈霉素。術前常規(guī)抗結核治療2 周，檢測血沉及C-反應蛋白（CRP）呈下降趨勢后安排手術，對合并有血行播散型肺結核患者同時需體溫恢復至正常，三次痰AFB 檢測陰性。術前常規(guī)進行吹氣球等呼吸功能鍛煉，并進行肺功能檢測，同時營養(yǎng)支持。

1.3 手術方法

患者全身麻醉后雙腔氣管插管，以便術中單肺通氣。一般上胸椎取左側(cè)臥位，下胸椎取右側(cè)臥位，在有明顯椎旁膿腫存在時根據(jù)膿腫位置調(diào)整；根據(jù)病變節(jié)段常規(guī)消毒鋪單，取病灶中心上一節(jié)段肋骨做骨膜下剝離，若病變節(jié)段長則可在肋骨角處離斷上下各一節(jié)段肋骨。進入胸膜腔后改單肺通氣，鹽水墊保護病灶周圍組織。雙重結扎病椎節(jié)段血管，鈍性剝離椎體前筋膜，顯露病變椎體及相鄰椎體至前縱韌帶，特制拉鉤保護胸腔大血管。根據(jù)術前CT 讀片，終板及椎間盤均有破壞者予病變終板及椎間盤切除至正常骨質(zhì)，對邊緣型破壞者僅予病灶搔刮處理，對混合型病灶予椎體及椎間盤全切至臨近節(jié)段椎體終板。最后開放椎管，清除突入椎管內(nèi)壓迫硬膜囊的病灶組織。生理鹽水沖洗傷口后于臨近椎體肋骨頭前方安放椎弓根釘，上下各兩枚，自體肋骨條與同種異體骨填充鈦網(wǎng)重建脊柱前中柱（見圖1）。術側(cè)放置胸腔閉式引流管及病灶局部放置椎旁注藥管，逐層關閉切口，關胸前改雙肺通氣、鼓肺，以減少胸腔積液積氣。

1.4 術后處理

①常規(guī)留置胸腔閉式引流管3～5 d，期間鼓勵患者翻身拍背排痰、吹氣球促進肺復張；水封瓶無明顯水柱波動后夾管24 h，復查胸部CT 顯示胸腔無明顯積液積氣，拔除胸腔閉式引流管。②術后抗生素應用3～5 d；維持全身常規(guī)化療（方案同術前），經(jīng)椎旁病灶局部置管每隔一天推注異煙肼與阿米卡星，行椎旁間斷化療1 個月；③術后兩周佩戴胸背支具下床活動，每周監(jiān)測血常規(guī)、血沉及CRP 至監(jiān)測結果恢復正常，常規(guī)檢測肝腎功能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，術前及術后觀察指標比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 多節(jié)段胸椎結核患者影像資料及病檢結果

2 結果

平均手術時間3.5 h，平均出血量300 mL。術中無大血管損傷及脊髓、神經(jīng)根損傷。所有患者術后1 周內(nèi)均有不同程度午后低熱，其中2 例術后第二天起出現(xiàn)持續(xù)中高熱，呼吸困難，監(jiān)測心率120～130 次/min，血氧飽和度低于95%，行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)遠離閉式引流管口胸腔包裹性積液存在，予CT 引導下穿刺抽液后上述癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者傷口均接受為期一個月的椎旁間斷化療，監(jiān)測血常規(guī)、血沉及CPR 結果呈下降趨勢，術后4 周血沉及CPR 恢復正常。隨訪18～36 個月，平均24 個月。未發(fā)現(xiàn)結核復發(fā)，胸椎骨質(zhì)破壞加重及脊髓神經(jīng)損傷加重征象，所有患者內(nèi)固定無松動、脫出及斷裂，植骨塊骨性融合。術前Cobb's角20～35°，平均26.0°，術后Cobb's 角10～12°，平均10.5°，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=35.90,P=0.000），見表1。神經(jīng)功能術前Frankel 分級D級8 例和C 級5 例患者恢復到E 級，2 例B 級患者恢復至E 級，8 例B 級患者恢復至D 級。術后6 個月所有患者植骨全部骨性融合。

表1 患者手術前后Cobb's 角變化（n=30,）

表1 患者手術前后Cobb's 角變化（n=30,）

3 討論

3.1 多節(jié)段胸椎結核手術入路的選擇

胸椎結核發(fā)病隱匿，病灶多分布在椎體的前、中柱［4］，導致前、中柱塌陷及后凸畸形，嚴重影響脊柱穩(wěn)定性，具有致畸率、致殘率高的臨床特點，故除清除結核病灶、解除脊髓壓迫外，重建脊柱序列及穩(wěn)定性至關重要。目前，治療胸椎結核的手術方式和入路有許多，且均取得了一定的療效，同時也存在不少爭議。對于短節(jié)段胸椎病變而言，單純后路術式能一期在同一切口內(nèi)完成病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定，具有顯露面積少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、固定牢靠的特點［5］。但是多節(jié)段胸椎結核由于病灶范圍廣、受累椎體破壞較多，更易導致脊柱不穩(wěn)，繼發(fā)脊柱后凸畸形、椎管內(nèi)占位、脊髓受壓。單純后路手術不僅有死骨及殘留椎間盤不能完全清除的可能，而且術中植骨、矯形和穩(wěn)定都難以實現(xiàn)［6］。因多發(fā)胸椎結核主要侵犯椎體的前、中柱，因此只有經(jīng)前路手術才能充分暴露，為病灶清除、椎管減壓及植骨內(nèi)固定等操作提供足夠的手術視野。經(jīng)肋骨橫突切除入路是前路經(jīng)腔膜外手術，它常需切斷大量肌肉，切除2～3 段部分肋骨，手術視野相對較小，在暴露、減壓時仍有損傷血管及脊髓的風險，且容易撕破胸膜，出現(xiàn)胸腔積液［7］。而前路經(jīng)胸膜腔入路能直達前方病灶，取組織活檢、同時進行前路多點有限清除破壞組織，病灶清除、椎管減壓，在最大限度保留健康骨質(zhì)的前提下，將結核病變組織及其周圍的非健康組織全部切除，對臨近跳躍型椎體病灶可用長彎軟刮匙調(diào)整為不同角度通過前縱韌帶及壁層胸膜后方清除膿液和椎體表面病灶，包括殘存的椎間盤、硬化骨及對側(cè)的膿液、死骨和肉芽至血運豐富植骨床，并根據(jù)情況在缺損區(qū)前柱壓力側(cè)植骨，一期完成脊柱前方內(nèi)固定以獲得堅實牢固植骨融合，從而減少術后畸形和遲發(fā)截癱的發(fā)生［8］。金大地等［9］認為在充分準備下行前路固定是安全的，在在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護方而療效比后路固定更佳，獲得的治療效果滿意，無1 例結核復發(fā)。本研究30例多節(jié)段胸椎結核患者均采用經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定治療，平均隨訪24 個月，未發(fā)現(xiàn)結核復發(fā)，所有患者內(nèi)固定無松動、脫出及斷裂，植骨塊骨性融合。

3.2 單釘棒固定的生物力學分析

雖單純行一期前路或后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定能有效清除單節(jié)段胸椎病灶、減少復發(fā)、并能有效重建和維持脊柱穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件［10］。但有學者認為對于胸椎多節(jié)段結核患者，因椎體質(zhì)量難以把握，前路置釘可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動而產(chǎn)生矯正度丟失，導致術后脊柱后凸畸形加重［11］。因此對于大多數(shù)學者而言，多采用前后聯(lián)合的術式治療多節(jié)段胸椎結核，一期完成后路矯形固定，前路清除病灶、植骨融合，既避免了術后因椎體螺釘松動、內(nèi)置物移動壓迫脊髓的可能，又克服了前方椎體破壞數(shù)目多，不易重建脊柱穩(wěn)定性的困難［12］。然而筆者認為，胸骨、肋骨通過肋椎關節(jié)（肋骨頭關節(jié)及肋橫突關節(jié)）與胸椎連接成一個整體，構建了相對穩(wěn)定的胸廓，具有支撐脊柱的功能。另外，肋骨頭關節(jié)連接上下椎體，肋骨頭自身也成為胸椎結構功能單位的內(nèi)在穩(wěn)定結構。胸廓作為胸椎特殊的外在穩(wěn)定結構，可以看作是維持胸椎穩(wěn)定的“第四柱”。ODA 等［13-14］通過體外生物力學實驗證實：單獨后方結構損傷不會引起胸椎失穩(wěn)；若在此基礎上，破壞雙側(cè)肋椎關節(jié)可大大降低胸椎的三維穩(wěn)定性；經(jīng)前路破壞的實驗中，若只切除椎間盤可造成胸椎前后屈曲和左右旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)，若繼續(xù)切除一側(cè)肋椎關節(jié)可進一步導致左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時椎間活動度增大。同時對于上胸椎，特別是體型較小的患者，其胸椎椎體界面小，根本就無法容納兩枚螺釘；而中下胸椎行病灶清除后，殘留的椎體界面較小，也難以容納兩枚螺釘，此時若非要在同一椎體上使用雙釘系統(tǒng)內(nèi)固定，則需要切除殘留的半椎體及正常椎間盤；這樣將擴大融合節(jié)段、增加手術難度，加速相鄰節(jié)段脊柱退變［15］。而前路經(jīng)胸單釘棒系統(tǒng)能保留肋椎關節(jié)的完整，在保持胸廓結構相對穩(wěn)定的前提下維持胸廓對脊柱的支撐作用，同一椎體也只需要安置一枚螺釘，所需胸椎椎體界面小，操作簡單、安裝方便；接著通過多點固定，分散每一枚螺釘所承受的應力，避免固定螺釘?shù)乃蓜蛹皟?nèi)固定的失敗。余雨等［16］采用前路單釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療多發(fā)下胸椎結核，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)該術式既能徹底清除病灶防止復發(fā)，又能矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性。筆者通過對30例采用經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定治療的多節(jié)段胸椎結核患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術后經(jīng)過平均24 個月，所有患者均未出現(xiàn)結核復發(fā)、胸椎骨質(zhì)破壞加重及脊髓神經(jīng)損傷加重征象，所有患者內(nèi)固定無松動、脫出及斷裂，植骨塊骨性融合。術前Cobb's 角20～35°，平均26.0°，術后Cobb's角10～12°，平均10.5°（P＜0.05）。因此可以說，前方經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定術是治療多節(jié)段胸椎結核的一種安全、有效的手術術式。

3.3 存在的問題

對于多節(jié)段胸椎結核，根據(jù)病變范圍，術中可能切除1～2 根肋骨，因而易傷及手術區(qū)域的肋間神經(jīng)，導致術后該區(qū)域的麻木疼痛，因此術中可根據(jù)需要使臨近肋骨醫(yī)源性骨折，以擴大手術術野，盡可能減少切除肋骨的數(shù)量。同時，由于單釘棒系統(tǒng)固定是在病變椎體間的操作，術中畸形矯正效果欠佳，對于椎體嚴重破壞致后凸畸形明顯、特別是存在角狀后凸的患者，不宜單獨采用該術式。而單釘棒在抗屈曲及抗旋轉(zhuǎn)方面能力相對較弱的缺點，要求術后康復過程中，患者下床活動時必須借助胸腰支具的保護，以增加脊柱的穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定器松動、后凸畸形及脊髓損傷。

綜上所述，前方經(jīng)胸入路病灶清除植骨融合單釘棒內(nèi)固定術是治療多節(jié)段胸椎結核的一種安全、有效的手術術式，值得推廣。