不同影像學(xué)手段對判斷根管治療后根尖病變的價(jià)值

蔡龍干，耿瑩，謝宏霞，隋文

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科，廣東深圳 518033）

慢性根尖周炎屬于臨床上常見的牙科疾病，是指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞等現(xiàn)象，如不及時(shí)治療可能逐漸演變成根尖囊腫，造成患者進(jìn)食困難，并影響日常生活及身心健康。臨床通常采取根管治療，對其根管系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)、化學(xué)消毒，同時(shí)實(shí)施完全填充，清除感染源，最終達(dá)到治療根尖病變的目的［1］。然而根管治療中，部分患者治療后根尖病變未明顯改善，甚至加重，需要再次進(jìn)行治療。若未盡早發(fā)現(xiàn)可能耽誤治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重時(shí)還會引起身體遠(yuǎn)隔臟器的疾病給患者帶來嚴(yán)重后果［2-3］。研究表明，影像學(xué)手段在評估根管治療后效果中具有重要意義，為患者修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇提供前提［4］。而根尖片屬于常見的影像學(xué)手段，具有方便快捷等特點(diǎn)，輻射劑量也較小，被廣泛應(yīng)用于臨床，但檢查后僅能夠提供二維圖像，無法準(zhǔn)確評估病變情況［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善發(fā)展，臨床提出錐形束CT 效果更好，彌補(bǔ)了根尖片的不足，可為檢驗(yàn)人員提供三維影像，但臨床專家學(xué)者對兩種影像學(xué)手段的效果爭議較大。因此本院展開研究，對比分析根尖片與錐形束CT 運(yùn)用于根管治療后根尖病變中的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

按照回顧性分析法選擇南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院2017 年6 月至2018 年11 月納入的90 例慢性根尖周炎患者作為研究對象。其中男41 例，女49例；年齡27～43 歲，平均（35.41±1.02）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：①所有患者均在本院進(jìn)行根管治療，并已進(jìn)行根尖片、錐形束CT 檢查；②患者及家屬均自愿參與，并簽訂知情同意書；③均符合慢性根尖周炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；④隨訪時(shí)間超過一年者；⑤病例資料完善，意識正常，中途未退出者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或者哺乳期婦女；②合并精神類疾病、文盲、存在溝通障礙者；③存在器官功能障礙、心血管疾病、惡性腫瘤或者嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

所有患者分別在治療即刻、復(fù)查時(shí)進(jìn)行根尖片與錐形束CT 檢查。①根尖片：選擇Digora Optime 數(shù)字成像系統(tǒng)，利用平行投照方式及系統(tǒng)配套的軟件進(jìn)行檢查，掃描分辨率調(diào)整為400 dpi。②錐形束CT：選擇3DX-Accuitomo CBCT scanner，利用系統(tǒng)配套的軟件進(jìn)行錐形束CT 數(shù)據(jù)的多平面重建。掃描參數(shù)：110 kV，5～10 mA，曝光時(shí)間3.6～4.8 s，體素0.3 mm，視野8 cm×12 cm。

選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員對影像學(xué)進(jìn)行評價(jià)，并開展一致性檢驗(yàn)，按照隨機(jī)法將患者中25%的根尖X 線和錐形束CT，由兩名醫(yī)生分別讀片，間隔兩周后重復(fù)，評估有無病變及病變變化，按照評估結(jié)果檢查醫(yī)生自身及相互之間的一致性。其中獨(dú)立讀片可在安靜、昏暗環(huán)境中完成，將筆記本電腦顯示器分辨率調(diào)整為2 560×1 440。密切檢查錐形束CT 中病變，獲得多平面重建圖像，選用配套的讀片軟件，觀察頰舌向、近遠(yuǎn)中層面的重建圖像。若出現(xiàn)結(jié)果不一致時(shí)，可通過討論后作出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

病變判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：根尖區(qū)域中骨硬板未連續(xù)，根尖區(qū)域中透射影寬度超過健康根周膜寬度的2倍。對比治療即刻及復(fù)查時(shí)的根尖病變變化，利用定性判斷病變變化情況，①病變未變：與治療時(shí)相比病變未發(fā)生顯著改變；②病變縮小：與治療時(shí)相比病變顯著縮小；③病變增大：與治療時(shí)相比病變顯著擴(kuò)大；④病變消失：治療后根尖病變消失。經(jīng)過錐形束CT 檢查發(fā)現(xiàn)前牙病變20 例、前磨牙25 例、磨牙24 例，將其作為標(biāo)準(zhǔn)觀察不同牙位在根尖片上的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有無根尖病變的結(jié)果

90 例研究對象經(jīng)過根尖片檢查發(fā)現(xiàn)根尖病變有57 例（63.33%）；而錐形束CT 檢查發(fā)現(xiàn)根尖病變有69 例（76.67%），因此兩種影像學(xué)檢查方式在有無病變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.237,P=0.040）。見表1。

表1 比較兩種影像學(xué)手段檢查有無根尖病變的結(jié)果（n=90,例）

2.2 根尖病變變化的結(jié)果

90 例研究對象經(jīng)過根尖片檢查發(fā)現(xiàn)病變消失有33 例（36.67%），病變縮小有49 例（54.44%），病變未變有8 例（8.89%），病變增大有0 例（0.00%）；而錐形束CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變消失有21 例（23.33%），病變縮小有62 例（68.89%），病變未變有7 例（7.78%），病變增大有0 例（0.00%）。兩種影像學(xué)檢查方式在病變變化上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.366,P=0.017）。見表2。

表2 比較兩種影像學(xué)手段評估根尖病變變化的結(jié)果（n=90,例）

2.3 不同牙位在根尖片上診斷根尖病變的結(jié)果

錐形束CT 檢出全部根尖病變，而不同牙位在根尖片上診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性為：前牙95.00%（19/20）、前磨牙64.00%（16/25）、磨牙70.83%（17/24）。見表3。

表3 不同牙位在根尖片上診斷根尖病變的結(jié)果（n=69,例）

2.4 典型病例

圖1 所示男性病例，51 歲，實(shí)施左上第二磨牙根管治療，回訪后發(fā)現(xiàn)患牙叩診不適，可能存在瘺管。X 線診斷圖像發(fā)現(xiàn)根管周模糊；錐形束CT 診斷圖像發(fā)現(xiàn)牙槽骨嚴(yán)重?fù)p傷。

圖1 1 病例根尖X 線片與錐形束CT 斷層圖像

3 討論

目前，臨床上認(rèn)為慢性根尖周炎的發(fā)生機(jī)制可能與感染、創(chuàng)傷、牙源性因素及腫瘤等因素密切相關(guān)，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注［8-10］。臨床通常給予根管治療，可清除根管及根尖周邊的感染物質(zhì)，并進(jìn)行常規(guī)消毒，完全填充根管，促進(jìn)尖周病變愈合［11-13］。隨著根管治療的廣泛應(yīng)用，關(guān)于治療后根尖病變未愈合甚至病變擴(kuò)大的報(bào)道增多，直接延長治療時(shí)間，需要再次進(jìn)行治療，增加對患者的傷害。若未能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，可能給患者帶來嚴(yán)重后果，因此選擇有效的診斷方式成為關(guān)鍵［14］。

根尖片屬于常見的影像學(xué)手段，通過根尖片檢查可發(fā)現(xiàn)患者多根牙的各牙根及其病變顯現(xiàn)影像重疊情況，加上各個(gè)牙根方向存在差異，增加影像扭曲變形發(fā)生的幾率，因此經(jīng)過根尖X 線片獲得的二維圖像在顯示多根牙牙根尖病變上存在一定局限性［15-16］。隨著影像學(xué)技術(shù)的完善發(fā)展，三維技術(shù)被提出，臨床發(fā)現(xiàn)錐形束CT 效果更好，為疾病檢驗(yàn)提供了更多診斷及治療信息［17］。曾有報(bào)道表明，與根尖片相比，錐形束CT 能夠更加準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)治療后根尖病變。隨后臨床開展動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果證實(shí)根尖片在反映病變頰舌向轉(zhuǎn)變時(shí)存在局限性，同時(shí)在評估病變時(shí)與錐形束CT結(jié)果相比有差異［18］。但臨床上關(guān)于體內(nèi)研究的報(bào)道較少，對此本院展開研究，結(jié)果顯示：90 例研究對象，經(jīng)過根尖片檢查發(fā)現(xiàn)根尖病變有57 例，占63.33%；而錐形束CT 檢查發(fā)現(xiàn)根尖病變有69例，占76.67%，因此兩種影像學(xué)檢查方式在有無病變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外兩種影像學(xué)檢查方式在病變變化上差異顯著，提示兩種影像學(xué)手段在評估根管治療后根尖病變上差異明顯，其中牙位是影響根尖片檢出根尖病變的主要因素。由于致密皮質(zhì)骨及周邊解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊現(xiàn)象，一旦病變處于松質(zhì)骨內(nèi)或者發(fā)生在骨皮質(zhì)骨板未破壞時(shí)，通過根尖片檢查時(shí)未出現(xiàn)X 線透射影變化，因此可能出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。同樣大小的病變，若其皮質(zhì)骨較薄可顯露在根尖片上；但若其皮質(zhì)骨較厚則可能無法顯示在根尖片上，因此說明根尖片存在漏診現(xiàn)象。臨床既往低估了根管治療中根尖病變的發(fā)生率，從而利用病變消失來評估療效，可能造成高估治療結(jié)果的現(xiàn)象。雖然根尖片操作較為簡便，但檢查中將三維結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槎S圖像，周邊解剖結(jié)構(gòu)的影響較大，如根尖位置、皮質(zhì)骨厚度及投照角度均可能影響根尖片圖像上顯示的病變大小，增加幾何形態(tài)失真產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)性，無法準(zhǔn)確提供全面的診斷信息［19-20］。而通過錐形束CT 檢查可獲得檢查位置的三維影像信息，有效彌補(bǔ)根尖片的不足，提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。但錐形束CT 檢查費(fèi)用較高，且患者接受輻射劑量較高，應(yīng)受到臨床重點(diǎn)關(guān)注，并進(jìn)行有效評估。本次研究中仍存在一定研究不足與局限性，如樣本選取存在一定局限性，雖然按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選，但所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷。另外樣本選取例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象人數(shù)，延長研究時(shí)間，從而提升研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，兩種影像學(xué)手段運(yùn)用于根管治療后根尖病變診斷中具有重要意義，比較后發(fā)現(xiàn)差異顯著，臨床可根據(jù)具體情況選擇合適的診斷方式。