不同調查方法對哮喘患者病情控制調查結果的影響

王法霞，梁結柱，張在勇，李斌愷，賴克方

［1.廣州市番禺區中心醫院重癥醫學科，廣東廣州 511400；2.廣州市番禺區中心醫院心血管內科（廣州市番禺區心血管病研究所），廣東廣州 511400；3.廣州市第一人民醫院老年科，廣東廣州，510631；4.廣州醫科大學第一附屬醫院（廣州呼吸疾病研究所）國家重點實驗室，廣東廣州510631］

世界衛生組織1995 推出《哮喘防治創儀》（GINA）［1］，并于1998 年、2002 年先后進行了修訂，我國亦先后制定和修改了《支氣管哮喘防治指南》，至今已有10 余年的時間。指南制定以來，在哮喘的診斷、治療規范化及病人的教育和管理等方面，中華醫學會呼吸病學分會及相關專家作了大量的工作，應該說國內目前的哮喘診治水平較前大有提高。近年來國內進行的哮喘相關流行病學調查，多數集中在醫生對哮喘診治知識的掌握程度、及患者對疾病的認識、吸入治療的方法及依從性等方面，而少有涉及哮喘病情控制現狀的調查。國外的哮喘病情控制的調查通常以調查前一個月為標準，由于哮喘發病多有間歇性，有些存在季節性，因此調查前一個月的病情變化不一定能準確的反映哮喘病情控制狀況。為此，筆者以廣州社區門診就診的哮喘患者為對象，調查并比較哮喘患者最近一年的和最近一個月的病情嚴重程度，以了解廣州地區哮喘患者的病情控制狀況。

1 資料與方法

1.1 調查對象

廣州社區門診就診的哮喘患者，調查時間為2019 年5 月至2020 年2 月。病例入選標準是符合根據中國《支氣管哮喘防治指南》（2016）［2］所規定的診斷標準，明確診斷哮喘的患者。共200 名哮喘患者參與了問卷調查，其中男112 例（56.0%），女88 例（44.0%）；平均年齡（38.0±19.0）歲；中位病程9（3 個月至64 年）。

1.2 方法

參考相關文獻，自行設計問卷。問卷調查內容涉及哮喘患者的一般情況、最近1 年和最近1個月的哮喘病情嚴重程度、哮喘患者對病情控制的自我評價等。哮喘病情嚴重程度根據《支氣管哮喘防治指南》（2016）［2］制定的標準，分為間歇狀態、輕度持續、中度持續、重度持續4 個級別。哮喘患者對病情控制的自我評價分為完全控制、良好控制、一般控制、較差控制及未控制5 個級別。問卷由經過培訓的專科醫生與病人共同填寫。

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件進行資料的統計分析。對收集的資料進行統計，對患病以來的病情發展按等級進行統計，計算積分。積分方法：病情逐漸加重為1 分，病情無明顯變化為2 分，病情逐漸減輕為3 分。計數資料以百分率（%）表示；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最近1 年患者哮喘發病頻率和病情嚴重程度

患者每年發病時間平均（7.5±4.2）個月，有12.0%（24 例）的患者全年每月均有癥狀。在有癥狀期間，58.5%（117 例）的患者夜間癥狀＞3 次/周，63.5%（127 例）的患者日間癥狀＞3 次/周。在最近的1 年里，29.5%（59 例）的患者曾處于重度持續狀態，44.5%（89 例）的患者曾處于中度持續狀態。16.5%（33 例）的患者每天均有癥狀的時間＞9 個月。見表1。

最近1 年曾因哮喘而去急診的有57 例（28.5%），曾經住院的有31 例（15.5%），患者停用藥物后間隔1.7（0.1～300）周后癥狀復發。

表1 患者病情嚴重程度時間分布表 ［n(%)］

2.2 最近1 個月病情嚴重程度分級與患者病情自我評價

自我評價為較差控制或未控制的患者占30.5%（61 例）。自我評價達到良好控制者91 例（45.5%），其中僅有36 例（39.6%）處于間歇狀態，55 例（60.4%）處于輕度至重度持續狀態。見表2。

表2 近1 個月患者控制情況自我評價與實際病情嚴重程度分級 ［n(%)］

2.3 哮喘治療用藥狀況

曾經應用或者正在應用吸入表面激素（ICS）的有163 例（81.5%），近1 個月規律吸入的有55.8%（91 例）；曾經應用或者正在應用短效β2-受體激動劑者有129 例（64.5%），其中長期吸入者有21.7%（28 例）；其中108 例（54.0%）患者曾因各種原因停用ICS。分析停藥原因，因癥狀緩解而自行停藥者占38.0%（41 例），其次為擔心藥物的副作用的占（15.7%）（17 例），真正遵循醫囑停藥者僅占7.4%（8 例）。見表3。

表3 108 例未能堅持規律應用ICS 患者停藥原因分布

2.4 哮喘治療用藥與病情控制的關系

最近1 年，127 例（63.5%）曾不同時間處于中重度持續狀態的患者中，51 例（40.2%）按照GINA 方案使用長效β2-受體激動劑+吸入表面激素。最近1 個月處于中重度持續狀態的86 例（43.0%）患者，使用長效β2-受體激動劑+吸入表面激素的有29 例（33.7%）。比較應用ICS 治療與未應用ICS 的患者病情變化積分，差異有統計學意義（P＜0.05）；在應用ICS 治療的患者中，規律應用ICS 的患者病情變化積分顯著高于間斷應用ICS 的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者ICS 應用情況與病情變化積分的關系

2.5 患者病情嚴重程度與使用ICS 的關系

分析患者目前病情嚴重程度與使用ICS 的關系顯示，隨著患者病情嚴重程度級別增高，ICS 規律使用率降低。見圖1。

圖1 患者目前病情嚴重程度與使用ICS 關系

3 討論

哮喘相關流行病學調查可以分為4 類：一類是哮喘患病率的調查［3-5］；第二類為對醫生的調查，主要了解專科醫生對哮喘規范治療的掌握程度［6-7］；第三類是對患者的調查，主要調查患者對哮喘的基本認識，吸入方法及依從性等［8-9］，這方面國內已有較多的報導；第四類為對哮喘患者病情控制情況的調查，如亞太地區哮喘控制現狀的研究（AIRIAP）等［10-12］。中國的廣州、北京、上海等城市均參加了AIRIAP 調查。AIRIAP 是由專業調查公司完成的一個調查，國內采用的家庭訪問形式采集樣本。本研究首次將哮喘病情控制現狀與哮喘患者治療用藥聯合進行調查，并對二者的關系進行分析，這樣將為進一步提高哮喘病情控制水平提供參考。關于哮喘病情控制方面，AIRIAP 調查了以患者最近1 個月為界限。本研究為了更全面地了解哮喘患者病情控制現狀，還同時調查了患者最近1 年的哮喘病情控制現狀。本研究結果顯示，最近1 年曾因哮喘而去急診的患者占28.5%，曾經住院的占15.5%，明顯高于歐洲（7%）、美國（9%）的水平，與AIRIAP 調查結果（15.3%）類似［13-15］。在最近的1 年里，29.5%（59例）的患者曾處于重度持續狀態，44.5%（89 例）的患者曾處于中度持續狀態。16.5%（33 例）的患者每天均有癥狀的時間＞9 個月。可以看出仍有大部分患者病情未能得到良好控制。對患者最近1個月的哮喘病情進行評估發現，27.5%的患者處于中度持續狀態，15.5%的患者處于重度持續狀態，明顯低于過去1 年的相應病情級別比例。這說明僅對調查前最近1 個月進行哮喘病情評估不能正確反映哮喘患者的病情，可能與哮喘患者的病情隨季節變化有關。

在自我評價最近1 個月達到完全控制或良好控制的106 例（53.0%）患者中，處于間歇狀態的為50 例（47.2%）。說明有很大一部分患者不能正確評價自已的病情，門診醫生必須圍繞病情仔細問診，不能輕易相信患者的病情判斷，患者的吸入激素用量必須由醫生監督并調整。86 例最近1個月處于中重度持續狀態的患者中，僅29 例（33.7%）采用吸入激素+長效β2-受體激動劑聯合用藥［16］。自從2003 年GINA 方案推出以來，很多內科以及呼吸專科醫生對于哮喘的階梯治療原則的認識已經大有提高，但仍未令人滿意，還需進一步提高。

在AIRIAP 的研究中只有13.6%的患者正在使用ICS，而在筆者的門診調查中顯示能夠堅持長期規律使用的占45.5%，這可能由于：①調查的范圍不同，AIRIAP 調查的哮喘患者來源于社區人群，而筆者的調查是僅限于能在專科門診就診的部分患者；②呼吸專科醫生以及患者對于吸入激素治療哮喘的認識普遍提高。分析停用ICS 的原因時，AIRIAP 調查顯示患者停用ICS 主要原因為擔心藥物的副作用（56.7%），但在本研究中發現，擔心藥物的副作用的停用者僅占15.7%，而因癥狀緩解自行停藥者占38.0%，從這個側面提示近年來患者對吸入ICS 的安全性認識有了很大的提高，越來越多的患者能夠接受ICS 治療，但卻不能正確認識哮喘需長期規律吸入激素治療有關，誤以為病情控制后就沒有必要吸入激素來預防發作，對于哮喘的治療時間問題仍需要進一步教育。經濟情況并不是患者不能堅持藥物治療的主要原因，提示隨著經濟的發展和哮喘治療藥物成本的降低，越來越多的患者具備接受規范治療的經濟基礎。調查發現，隨著患者病情嚴重程度級別增高，ICS規律使用率反而降低［17］，說明不能堅持用藥是哮喘病情控制不佳的重要原因。比較應用治療與未應用ICS、以及規律應用與非規律應用ICS 患者的病情變化趨勢，均有明顯差異，而未應用ICS 治療與間斷應用ICS 治療的患者相比，病情變化趨勢無顯著差別，因此堅持規律應用ICS 治療對哮喘的控制更有利，但是間斷應用ICS 對于哮喘自然病程的影響尚不清楚，在經濟不發達的地區，哪種用藥方案在能夠更好地控制哮喘病情同時又可以減輕患者經濟負擔，還有待人們進一步研究。