錐形束CT圖像引導下真空墊固定乳腺癌術后放療擺位誤差分析

郭守娟

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院放療科，河南鄭州 450007）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術治療與放射治療為早期乳腺癌主要治療方法，術后放療應用最多，相關機構統計國內超70%惡性腫瘤患者需接受放療［1］。乳腺癌治療中外科手術治療仍占據主導地位，另需結合放化療、藥物治療加強治療效果，其中放療僅次于手術的治療手段［2］。乳腺癌保乳術后患者一般需接受放療，常規全乳腺放療采用雙側切線野照射并借助模型進行校正，但乳房結構外形較特殊，常導致放療過程中各象限源皮距具有差異，造成乳腺內部三維方向的放射劑量不均勻，而經影像引導才可提高放療精度［3］。圖像引導放療（IGRT）可提高腫瘤局部控制率，避免人體其他器官因擺位誤差被納入高劑量區中，引發并發癥、后遺癥［4］。而錐形束CT（CBCT）和直線加速器的結合，將IGRT 技術進一步發展，再借助容積成像技術極大提升了放療精確度，但仍無法完全避免放療擺位誤差［5］。基于此，本研究旨在對CBCT 圖像引導下真空墊固定乳腺癌術后放療的擺位誤差進行分析，為更精確的放療提供可靠數據信息，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2019 年11 月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的已接受乳腺癌手術治療的108 例患者的臨床資料。年齡33～58 歲，平均（47.27±5.68）歲；病理類型：導管內癌27 例，浸潤性導管癌65 例，混合型16 例。納入標準：均經活檢證實為乳腺癌；均接受乳腺癌保乳術；卡氏評分（KPS）≥80 分；采用CBCT 技術驗證化療。排除標準：存在胸部放療史；合并肝腎功能異常等其他嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 體態固定與CT 掃描 按照患者具體情況使用合適頭枕，取仰臥位，指導患者雙手交叉抱肘放于前額，使用真空負壓墊固定，于患者體表標記乳腺范圍，貼鉛絲，同時也貼于手術瘢痕位置，再使用鉛絲在鎖骨上緣以及乳腺褶皺下的2 cm 位置做標記，選擇擺位中心（通常為體中心、腋中線與乳頭層的交匯處），三維十字激光燈下體表標記3 個“+”中心點，并在其中心貼不透光鉛點。使用PHILIPS 大孔徑16 排螺旋CT 模擬定位機下對平穩呼吸下的患者胸部進行掃描。掃描圖像傳至工作站，臨床醫師勾畫靶區和正常器官，逆向計劃設計，獲取擺位三維坐標。將治療計劃傳至Varian 直線加速器行放療。首次放療時醫師、物理師均按照擺位中心擺位，再移至治療中心，進行CBCT 拍攝獲取外切與內切適形野驗證片，并與治療計劃所獲取的照射野圖像相比較，若誤差＜3 mm 便可開始放療，驗證1 次/周，此間記錄擺位前后三維方向數據。

1.2.2 CBCT 采用Varian-IX 影像對直線加速器施行的CBCT 掃描與治療進行引導，分割患者，初次KV-CBCT 掃描前由主治醫師與放療醫進行標記激光對位，CBCT 掃描1 次/周。將機架旋轉至計劃系統每個照射野角度，然后依據機載影像系統中的治療前CBCT 圖像和計劃定位CT 圖像相比較，得出實際照射野中心和計劃定位CT 掃描顯示的腫瘤中心，觀察偏離情況，偏差過大則調整體位達到要求。

1.2.3 擺位誤差分析 輸出三維方向，左右X 軸表示：右移（+）左移（-），上下Y 軸表示：上移（+）、下移（-），前后Z 軸表示：前移（+）、下移（-），記錄X、Y、Z 軸任何方向若平移誤差＞3 mm，恰當將治療床移至正確靶中心，再行放療。

1.3 評價指標

擺位誤差分析：記錄三維方向糾正前后及治療后的擺位誤差，并比較糾正前后三維方向擺位誤差，以及糾正后與治療后的擺位誤差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

糾正后三維方向擺放誤差均低于糾正前，差異有統計學意義（P＜0.05）；糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 糾正前后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

表2 糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

表2 糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

3 討論

放療過程所參照圖像通常是靜止圖像，但放療中存在諸多不確定因素，加之放療的分次照射特點，易導致病變位移，改變實際照射劑量的分布情況，進而影響放療效果，甚至可危害患者正常器官組織。而放射中精確要求越高，對患者體位和照射野準確度的要求就越高，擺位誤差即是可對放療效果產生影響的關鍵因素之一，故擺位誤差原因分析對確保放療效果具有重要意義［6］。

因二維放療副作用大，選擇性差，所以本研究均采用三維放療中的調強放療，而其對體位、照射野要求較高，故對放射精確度要求更高，擺位誤差對放療效果的影響就越大［7］。本研究結果顯示，糾正后三維方向擺位誤差明顯低于糾正前，而糾正后與治療后擺位誤差無明顯差異，說明CBCT 圖像引導可對治療位置實時糾正，有效減少擺位誤差。分析其原因在于，CBCT 可直接整合至直線加速器，較適用于患者靜止情況，機架旋轉一周便可獲取并重建一定體積內的CT 圖像，并行三維重建獲得X 射線容積影像，然后和定位CT 圖像匹配精確計算三維方向平移誤差，行在線校正，引導放療，可有效縮小計劃靶區外放邊界，并調整邊界，從而達到進一步提高治療精確度的目的［8］。在線校正方面，因CBCT 對比度較好，射線利用率高，在放射劑量較少時軟組織可視度便已達到一定水平，患者不需移動即可行容積成像，故其具有很高的在線校準價值［9］。

擺位誤差形成的原因分為系統誤差和隨機誤差，系統誤差是操作員擺位標準差和機器設設備造成的誤差，隨機誤差是擺位結束后，患者及機器設備等多種因素造成的誤差［10］。相關研究表明，系統誤差明顯高于隨機誤差［11］。所以本研究中，因Y 軸為呼吸方向，故Y 軸方向存在較大誤差，與其他兩個方向比，其糾正前后之間的差異最大。此外，患者自身情緒因素、肢體不適感等多種因素均可導致擺位誤差，且相關研究總結擺位誤差原因主要包括呼吸運動、老年患者皮膚松弛、肥胖患者脂肪厚度及張力、餐后時間、首次放療擺放位置等［12］。另一方面，配準相同CBCT 圖像時由不同人員操作也可產生一定影響［13］。本研究為盡量消除擺位誤差產生因素，放療已采用真空墊固定，減小了X、Z 軸的移動度。綜合以上內容，為進一步提高擺位精度，相關醫護人員在擺位前應對患者詳細講解放療及擺位過程，減輕其心理壓力，確保放療前患者情緒穩定，放療過程中還需叮囑患者保持呼吸平穩，從而降低因呼吸運動導致的誤差，若放療期間患者體重增減幅度過大，放療區域出現充血、水腫，需重新定位［14］。李平等［15］研究結果顯示，在宮頸癌強調放療中采用CBCT 可大幅度減少擺位誤差，保證放療精確度，與本研究結果一致，進一步證實本研究結果的可靠性。總之，在乳腺癌術后放療中采用CBCT 圖像引導可確保精確放療的質量。

綜上所述，對真空墊固定乳腺癌術后放療采用CBCT 圖像引導，可實現及時在線校正，減少擺位誤差，提高放療精確性。