不同類型喉罩在兒童纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用比較*

傅丹，李靜娟，陳才，賀亮

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，廣西桂林 541001；3.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510900）

纖維支氣管鏡檢是一項侵入性操作，兒童接受纖維支氣管鏡檢時常因為疼痛、緊張和恐懼等原因而發(fā)生哭鬧，對兒童的心理健康產(chǎn)生不良影響，甚至還可能誘發(fā)氣道痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，這些都是導(dǎo)致該項檢查無法順利完成的最主要原因，因此，目前多主張在喉罩全麻下完成纖維支氣管鏡檢［2］。傳統(tǒng)型小兒喉罩是由成人喉罩成比例縮小，但是小兒口腔咽喉部解剖結(jié)構(gòu)與成人的差異很大，導(dǎo)致傳統(tǒng)型喉罩用于小兒氣道管理時更易發(fā)生漏氣移位，并導(dǎo)致通氣不足、氣道梗阻、胃食管反流、誤吸和血流動力學(xué)反應(yīng)等發(fā)生［3-4］。而免充氣型喉罩較之傳統(tǒng)充氣型喉罩，其前端無充氣囊罩，采用熱塑性彈性體材料，根據(jù)咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)進行了設(shè)計，防止喉罩置入后會厭下垂，因此氣道密封性好，并改善了插入操作的簡便性、降低了咽痛和和黏膜損傷出血等的并發(fā)癥［5-6］。I-gel 喉罩是目前常用的免充氣型喉罩［7］，本研究擬比較I-gel 喉罩與充氣型Air-Q 喉罩在小兒無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果，探討哪一種喉罩能為接受纖維支氣管鏡檢的小兒提供更好的氣道管理，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會同意，患者家屬簽署書面同意書，選擇2019 年1 月至2020年6 月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期接受纖維支氣管鏡纖支鏡檢的3～14 歲兒童100 例，其中男53例，女47 例。按隨機數(shù)字表法均分為I-gel 喉罩組（I 組）與Air-Q 喉罩組（A 組）各50 例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②法定監(jiān)護人自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有咽痛、聲嘶、咳嗽、吞咽困難、呼吸道出血及咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；②張口受限、齒列嚴(yán)重不齊、牙齒松動的患兒；③合并嚴(yán)重心血管疾病患兒；④伴有呼吸道通氣困難患兒；⑤有反流誤吸及高度危險的患兒。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

麻醉前準(zhǔn)備：所有患兒術(shù)前均禁食6 h、禁飲2 h；在病房開通靜脈通路；患兒入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。三方核對無誤后，先予以丙泊酚2.5～3.5 mg/kg，待患兒入睡后，確認(rèn)無面罩通氣困難后，再予以芬太尼3～5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg。待患兒下頜松弛后，I 組置入I-gel 喉罩，A 組置入Air-Q 喉罩。兩組患兒喉罩型號選擇均按照以下標(biāo)準(zhǔn)：5～10 kg 患兒使用1.5 號喉罩；10～20 kg 患兒使用2 號喉罩；20～30 kg 患兒使用2.5 號喉罩；30～50 kg 患兒使用3 號喉罩。對于A 組患兒，均以測壓器進行充氣，保證充氣后壓力小于30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。兩組患兒均由同一名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)喉罩置入。如出現(xiàn)喉罩置入時有阻力、置入后對位不良發(fā)生漏氣、機械通氣后氣道阻力≥25 cmH2O 等現(xiàn)象，則重新置入喉罩，若置入3 次仍出現(xiàn)上述情況則更改為氣管插管，并退出本研究。所有纖支鏡檢查均由同一名操作熟練的醫(yī)生完成。操作過程中在BIS 監(jiān)測下以丙泊酚與瑞芬太尼維持麻醉深度（BIS 值維持在40～60 之間），操作結(jié)束時停用麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄每例患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩后即刻（T1）、拔出喉罩時即刻（T2）的平均動脈壓（MAP）與HR；②喉罩置入情況：記錄每例患兒喉罩置入時間、置入次數(shù)；③聲門顯露情況：記錄每例患兒纖支鏡下直視所見聲門和會厭的情況（4 級：只看到聲門：3 級：可見聲門和會厭后部：2 級：可見聲門和會厭前端：1 級：不見聲門）；④術(shù)中喉罩移位情況與操作者滿意度：記錄每例患兒纖支鏡操作時長、術(shù)中喉罩調(diào)整位置的次數(shù)與纖支鏡操作者對每例病例的操作條件滿意度，0～10 分，0 分為最不滿意，10 分為最滿意；⑤術(shù)后咽痛與聲嘶情況：記錄兩組患兒術(shù)后咽痛情況（0 級：完全無痛：l 級：輕微痛；2 級：與感冒時咽痛程度相似；3 級：比感冒時咽喉痛嚴(yán)重）；聲嘶情況（0 級：無聲嘶；1級：輕度聲嘶，聲音嘶啞只有自己能感覺到；2級：聲嘶情況父母也能察覺：3 級：重度，不能發(fā)音）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用chi-square test 或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較結(jié)果

兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=50）

2.2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒T0、T1、T2的MAP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=50,）

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=50,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患兒喉罩置入情況、聲門顯露程度、喉罩移位情況等比較

兩組喉罩置入時間比較，I 組少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組喉罩置入次數(shù)比較，I 組少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組置入纖支鏡后聲門顯露程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組纖支鏡操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在操作過程中喉罩調(diào)整次數(shù)，I 組少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組操作者滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒術(shù)后咽喉疼痛與聲嘶情況比較結(jié)果

兩組患兒術(shù)后咽喉疼痛情況比較，I 組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒術(shù)后聲嘶情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患兒喉罩置入情況、聲門顯露程度、喉罩移位情況等比較（n=50）

表4 兩組患兒術(shù)后咽喉疼痛與聲嘶情況比較 ［n=50,n(%)］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，免充型I-gel 喉罩與充氣型Air-Q喉罩均可為兒童纖支鏡檢查創(chuàng)造良好的操作條件。但是，I-gel 喉罩的置入更加方便，操作過程中的移位發(fā)生的更少，減少了術(shù)中調(diào)整喉罩的次數(shù)。同時，患兒術(shù)后咽喉部疼痛的發(fā)生率更低。

I-gel 喉罩較充氣型喉罩罩體的體積更小［8］，因此置入時所需的張口度要求更低，也不容易損傷牙齒。特別對于處于換牙期間的兒童而言，罩體更小的喉罩在置入時更加安全、方便［9］。I-gel喉罩雖然罩體較小，但是置入后在纖支鏡下觀察聲門和會厭，聲門與會厭顯露良好。國內(nèi)外的一些研究均提出［10］，在置入I-gel 喉罩后再使用纖支鏡引導(dǎo)下進行氣管插管，其聲門暴露程度與插管成功率均不低于Air-Q、Ambu Aura-i 等充氣型插管喉罩。這可能與I-gel 喉罩的罩體據(jù)咽喉部解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計出會厭的壓跡，置入后與喉周組織呈“鏡像”吻合相關(guān)［11］。Air-Q 喉罩在罩口處有一楔形凸起便于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管上翹進入氣管［12］，因此置入Air-Q 喉罩后，纖支鏡觀察到聲門暴露良好［13］。雖然較之成人，兒童的會厭狹長、下垂，聲門位置較高，但是得益于I-gel 喉罩與Air-Q 喉罩的特殊設(shè)計，均能很好的顯露聲門，為纖支鏡操作創(chuàng)造了良好的操作條件。

但是纖支鏡操作不同于氣管插管，在操作過程中可能有多次出鏡、進鏡，還可能需要多次旋轉(zhuǎn)纖支鏡。這些操作都可能造成喉罩的移位，發(fā)生通氣不良，需要重新調(diào)整位置。I-gel 喉罩的罩體由柔軟的凝膠狀透明醫(yī)用級熱塑性彈性體制成，在放置過程中罩體可隨著口咽部的解剖變化小幅度改變外形，使之切合人體的解剖結(jié)構(gòu)凝膠材料相較于其他喉罩的套囊樣結(jié)構(gòu)［14］，可與咽部組織緊密貼合，達(dá)到良好的固定效果，且較之充氣型喉罩不存在因充氣量的差異導(dǎo)致罩體形狀各有不同而影響喉罩的固定效果［15］。其罩柄整合牙墊區(qū)的加寬和凹面，可減少軸向旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險［16］。通氣管的彎曲度設(shè)計也符合口咽喉部的生理解剖曲度。因此I-gel 喉罩較之充氣型喉罩更能耐受纖支鏡檢查過程中相對較為頻繁的出鏡、入鏡與纖支鏡方向調(diào)整，而較少發(fā)生移位。

由于I-gel 喉罩罩體前端相對充氣型喉罩更加窄小、罩體材料更柔軟、不存在充氣壓力過高的風(fēng)險、和咽喉部組織貼合更好、操作過程中移位發(fā)生的更少，因此對咽喉部組織的損傷相對更少，術(shù)后咽喉部疼痛的發(fā)生率較充氣型喉罩更低［17-18］。同時I-gel 喉罩還具有良好的氣道密封性［19］，國內(nèi)外最近的研究均提出，在腔鏡手術(shù)、側(cè)臥位手術(shù)甚至部分俯臥位手術(shù)下使用I-gel 喉罩，也能較好地固定并保證良好的密封壓，未見返流、誤吸的發(fā)生［20］。

綜上所述，由于兒童對缺氧的耐受性差、更容易發(fā)生喉痙攣等，要求在更完善的氣道管理下進行纖支鏡檢查。I-gel 喉罩用于兒童纖支鏡檢查，其置入更加容易，操作過程中移位發(fā)生率較低，術(shù)后咽喉疼痛較少，是較為適合兒童纖支鏡檢查的氣道管理方法。