平掃CT進行三維重建定位穿刺點在PCNL治療復雜性腎結石手術中的效果

楊守東 張衛星 盧浩彬 劉廣科 段晴光

【摘要】 目的：分析平掃CT進行三維重建定位穿刺點在經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）治療復雜性腎結石手術中的應用效果。方法：選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復雜性腎結石患者。以雙盲隨機抽樣法分組，對照組和觀察組各44例。對照組采用B超定位下微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，觀察組平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術治療。對比兩組臨床指標、結石清除率、血清炎性因子水平、并發癥發生率、GQOL-74評分。結果：觀察組手術時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組結石清除率為97.73%，顯著高于對照組的84.09%（P<0.05）。術后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率4.55%顯著低于對照組的20.45%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結論：平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術可有效縮短復雜性腎結石患者手術時間，提高結石清除率，減輕炎癥反應，改善生活質量，且術后并發癥較少，值得借鑒。

【關鍵詞】 平掃CT 三維重建定位穿刺點 經皮腎鏡碎石取石術 復雜性腎結石 生活質量

The Effect of Plain CT Three-dimensional Reconstruction and Localization of Puncture Site in the Treatment of Complicated Renal Calculi with PCNL/YANG Shoudong， ZHANG Weixing， LU Haobin， LIU Guangke， DUAN Qingguang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the effect of plain CT three-dimensional reconstruction and localization of puncture point in percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） for the treatment of complicated renal calculi. Method： A total of 88 patients with complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2016 to January 2020 were selected. They were grouped by double-blind random sampling， control group and observation group each had 44 cases. The control group was treated with minimally invasive percutaneous holmium laser lithotripsy under B-ultrasound localization， and the observation group was treated with plain CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery. Clinical indicators， stone clearance rate， serum inflammatory factor level， complication rate and GQOL-74 score were compared between the two groups. Result： The operation time， the first time of getting out of bed and the hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The stone clearance rate of observation group was 97.73%， which was significantly higher than 84.09% of control group （P<0.05）. On day 3 after operation， the levels of serum PCT， hs-CRP and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.55%， significantly lower than 20.45% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， the scores of GQOL-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Plain scan CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery can effectively shorten the operation time of patients with complicated renal calculi， improve stone clearance rate， reduce inflammatory reaction， improve the quality of life， and fewer postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Plain CT Three-dimensional reconstruction to locate the puncture point Percutaneous nephrolithotomy Complex renal calculi Quality of life

First-authors address： Chashan Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.035

復雜性腎結石是一種臨床較為常見、難治的泌尿系結石之一，具有較高的發病率，近年來，隨著我國人們生活方式、環境、飲食結構變化，復雜性腎結石的發生率明顯增高[1-2]。傳統腎切開取石術創傷性較大，術后機體炎癥反應較重，容易出現感染等并發癥，一定程度上延長了患者的恢復時間，綜合治療效果欠佳[3-4]。平掃CT進行三維重建定位可提供結石、腎盞分支、大小以及形狀等，發現陰性結石，具有超聲等不可替代的作用。基于此，本研究選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復雜性腎結石患者進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復雜性腎結石患者。（1）納入標準：①均經CT、超聲等檢查確診，存在不同程度血尿、腎區叩擊痛等癥狀;②尿檢可見晶體尿、血尿等;③年齡在18周歲以上;④臨床資料齊全、意識清醒。（2）排除標準：①合并高血壓、糖尿病等疾病者;②合并惡性腫瘤者;③中途從本研究退出者;④合并重大臟器功能障礙、衰竭者;⑤處于哺乳期、妊娠期女性;⑥合并重度貧血、營養不良者;⑦存在酒精、藥物濫用史者;⑧存在麻醉、手術禁忌證者;⑨合并心力衰竭、呼吸衰竭者;⑩復發肝膽結石者。以雙盲隨機抽樣法分組，對照組和觀察組各44例?；颊呒凹覍倬押炇鹋c本項研究有關的知情同意書，醫院倫理委員會已批準本項研究。

1.2 方法 （1）對照組采用B超定位下微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，在插管全麻下，協助患者采取截石位，在患側逆行插管，將5F輸尿管導管放置腎盂部位，持續滴注生理鹽水直至腎盂充盈、擴張，而后協助患者采取俯臥位，在B超檢查下確定腎內強回聲光團的數量、大小等，觀察腎積水情況，選擇最佳的穿刺點，成功穿刺后，將穿刺針插入導絲，采用筋膜擴張器從F8擴張到F18，建立經皮腎通道，利用經皮腎鏡找到結石，以鈥激光將結石擊碎，經皮腎通道排出結石，對于體積較大的結石塊可以采用取石鉗取出。（2）觀察組平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術治療，①CT平掃、重建方法：協助患者采取仰臥位，從雙腎上腺掃描直至盆腔，包括整個泌尿系統，5.0 mm掃描間隔，0.9 mm掃描層厚，0.8 mm掃描螺距，300 mAs電流，120 kV管電壓。完成CT掃描后，采用Mimics軟件操作，通過手術模擬、角度測量、距離測量、三維建模、空洞處理、區域生長、圖像閾值界定、圖層設置等獲得三維畫圖，標出脊柱體表投影點，確定目標點，避開肋骨后最近的距離則為進針路徑，穿刺點為與體表的交點，穿刺點一般在11或12肋緣下，兩點連接的方向是穿刺針方向。②手術方法：在插管全麻下，協助患者采取截石位，插入輸尿管導管直至患側的輸尿管中，注水，協助患者改變臥位，取俯臥位，腰部為拱形，在肩胛下線與腋后線之間，斜向穿刺腎，穿刺成功之后，拔除針芯，置入斑馬導絲，利用筋膜擴張器從F8擴張到F18，導入經皮腎鏡，建立工作通道，退出導絲后，詳細探查腎臟的結石情況，根據患者具體情況對鈥激光的參數進行調整，擊碎結石，將結石采用脈沖液壓灌注泵沖出體外，可采用鱷嘴鉗將體積較大的結石取出，清除結石之后，縫合并放置造瘺管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）臨床指標：包括術中出血量、手術時間、首次下床時間及住院時間。（2）結石清除率：術后3 d，以CT復查并統計結石清除情況。（3）血清炎性因子：抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，以10 cm離心半徑、3 000 r/min離心速率離心處理10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱中保存，以酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β），試劑均由基蛋生物科技股份有限公司提供，一切操作嚴格遵循相關標準完成。（4）并發癥發生率：統計性功能障礙、尿路感染、血尿發生率。（5）GQOL-74（生活質量綜合評定問卷）評分：包括心理、物質生活、軀體、社會四項，總分為100分，生活質量、分值呈正相關性。量表Cronbachs α系數是0.807，信效度良好[5-6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女17例，男27例;年齡23～49歲，平均（36.52±1.14）歲;病程3～14個月，平均（8.52±0.49）個月;結石類型：20例鑄型結石，24例鹿角形結石;結石直徑2.8～5.2 cm，平均（4.04±0.24）cm;體質量指數（BMI）為20～27 kg/m2，平均（23.28±0.11）kg/m2。對照組女16例，男28例;年齡24～48歲，平均（36.51±1.18）歲;病程4～13個月，平均（8.58±0.45）個月;結石類型：22例鑄型結石，22例鹿角形結石;結石直徑2.9～5.3 cm，平均（4.07±0.21）cm;BMI為20～26 kg/m2，平均（23.22±0.10）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標對比 觀察組手術時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組結石清除結果對比 觀察組43例結石清除，占97.73%（43/44）;對照組37例結石清除，占84.09%（37/44），觀察組結石清除率顯著高于對照組（字2=4.950 0，P=0.026 1）。

2.4 兩組手術前后血清炎性因子水平對比 術前，兩組血清炎性因子水平對比（P>0.05）;術后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率4.55%顯著低于對照組的20.45%，差異有統計學意義（字2=5.090 9，P=0.024 1），見表3。

2.6 兩組手術前后GQOL-74評分對比 術前，兩組GQOL-74評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腎結石在臨床中又被稱為“尿石癥”，是指尿路中出現固體物，男性的發生率要明顯高于女性[7]。腎結石形成位置一般在腎臟，會留在尿液中，結石體積較小時，一般無明顯的臨床癥狀，但如果結石停留時間過長或體積較大，極易造成輸尿管阻塞，引起腹部、下背部出現不同程度的疼痛感，同時伴有血尿、腎區叩擊痛等癥狀[8-9]。復雜性腎結石的直徑一般在2.5 cm以上，包括異位腎結石、孤立腎結石、多發性腎結石等[10]。小結石一般可通過上下跳躍、大量飲水、服用排結石藥物等去除，對于復雜性腎結石，上述方法基本無效，往往需要手術治療[11-12]。復雜性腎結石的治療難度較大，結石清除率較低，術后容易復發，且并發癥較多，尋求一種安全、有效的手術方案成為當前臨床高度關注的內容。

體外沖擊波碎石容易引起腎功能衰竭，不適用于復雜性腎結石的治療[13]。傳統腎切開取石術雖然結石清除率可高達80%以上，但手術創傷性較大，術后患者臥床時間較長，極易出現尿路感染等并發癥，安全性較差，綜合治療效果不盡人意[14]。PCNL手術具有吸石效果顯著、恢復速度快、安全性高、并發癥少、創傷性小等優點，在各種類型的腎結石中均取得了顯著效果[15]。PCNL手術中通過影像學定位引道建立正確的穿刺通道和穿刺點極為重要，目前臨床常用的方法有單純CT引導定位、X線定位以及超聲定位等，X線圖像缺乏立體感，準確性較低。超聲可以實時監測穿刺針的進針和方向，避免X線定位帶來的射線影響，可以可靠、準確的輔助定位，現已被廣泛應用于臨床。但是超聲對于復雜性腎結石僅僅依靠提供的二維圖像，容易受到骨骼影響、腸道氣體的影響，不能完整的提供結石、腎臟的立體結構，增加了手術難度。通過平掃CT三維重建定位，可以準確地顯示腎臟集合系統的關系以及結石數目、形狀、大小等，術前幫助醫生詳細的了解結石的三維形態并準確定位，避開周圍器官組織，模擬穿刺進針的深度、角度以及部位等，通過幾何定位，測量出人體冠狀面體表與目標腎盞的角度以及體表投影，制定出準確的定位，從解剖層面上為PCNL的通道建立、穿刺定位提供準確的引導。本研究顯示：觀察組手術時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組（P<0.05），觀察組結石清除率97.73%顯著高于對照組的84.09%（P<0.05），觀察組并發癥發生率4.55%顯著低于對照組的20.45%（P<0.05），術后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。表明平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術在復雜性腎結石治療中臨床療效顯著。分析如下：PCNL手術通過結石表面以及超聲波內部系統產生作用，靠內部反射以及橫向振動擴張、碎裂結石，通過負壓吸引將結石吸除干凈，可減輕對腎臟組織的損傷，同時避免了吸除結石的過程中腎臟發生推移，即便是小體積的結石，也可準確吸出來，明顯提高了結石清除率。平掃CT三維重建定位利用了Z軸方向的空間分辨率、0.5 mm的層厚，達到了橫斷面空間分辨率一致水平，提高了重建圖像的質量，消除了處理圖像上Z軸方向的階梯狀邊緣，可以一次屏氣完成，避免了呼吸運動而產生偽影，獲得了清晰、立體的腎實質圖像，具有超聲等不可比擬的優勢。

PCT是臨床常見的一種炎性因子，當機體受到創傷或感染時，血清PCT含量會迅速升高，是目前臨床評估感染程度的重要指標[16]。hs-CRP屬于急性時相蛋白，參與了機體病理、生理過程，具有抗炎、促炎雙重功能[17]。IL-1β也是臨床常見的促炎因子，血清IL-1β與hs-CRP含量均與腎結石患者病情嚴重程度呈正相關性。本研究顯示：術后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。表明平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術可有效減輕復雜性腎結石患者術后機體炎癥反應。分析如下：平掃CT三維重建定位穿刺PCNL術中準確定位，建立通道，可準確的達到結石所在的腎盂、腎盞等位置，掌握結石的位置、形狀以及體積等，引入經皮腎鏡，采取鈥激光快速將結石擊碎，并快速沖出碎石，提高了結石清除率，縮短手術時間，對腎臟組織的損傷較小，方便手術順利開展，一定程度上提高了機體炎癥系統的平衡性，抑制了PCT、hs-CRP、IL-1β等炎癥介質釋放。

綜上所述，復雜性腎結石患者采納平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術治療，可有效提高結石清除率，減輕機體炎癥反應，減少術后并發癥，改善生活質量，且手術時間較短，患者機體恢復速度加快，臨床應用價值較高，值得將該術式進一步推廣。

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（收稿日期：2020-06-24） （本文編輯：姬思雨）