胸腔鏡肺葉切除術后不同壓力下胸腔引流效果對比分析

羅少龍，潘宏剛，蔣 磊

胸腔鏡(VATS)肺葉切除術后常規進行胸腔閉式引流，目的是引流胸腔積液和胸腔積氣，促進術后肺復張。國內研究證實數字化胸腔引流系統較傳統水封胸腔閉式引流臨床療效更優、并發癥更少[1]，是先進的胸腔引流方式。不同患者、不同肺葉切除術后胸膜腔壓力存在較大差異，數字化胸腔引流系統可設定調節不同的負壓吸引力[2]，目的是維持相對穩定的胸膜腔壓力,而常規閉式胸腔引流存在氣密性不良、液體易倒流等缺點，影響引流質量。但目前數字化胸腔引流系統尚未在國內醫院普及，關于不同負壓的臨床效果研究仍較少。因此，本研究選擇VATS肺葉切除術后患者進行對照研究，觀察不同壓力下胸腔引流的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年1月寧夏石嘴山市第二人民醫院胸外科經VATS肺葉切除術的患者共135例進行前瞻性研究，以隨機數表法分為常規組66例、低壓組69例。納入標準：①術前經CT檢查提示原發性肺癌，原發性肺癌指起源于知其故黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，經臨床及相關檢測確診，且具有胸腔鏡下肺葉切除手術適應證[3]；②年齡18～70歲；③簽署知情同意書；④能夠配合治療及隨訪者。排除標準：①既往同側進行過肺手術；②存在任何的手術禁忌證；③合并嚴重心血管、腎、肺、消化系統等疾病；④任何原因不能完成治療及觀察者。2組間一般基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本實驗設計由醫院倫理學委員會審核，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 方法：所有患者均由同一主刀醫生手術，在CT引導下對病變進行定位，雙腔氣管插管下行全身麻醉，行常規三孔胸腔鏡肺葉切除術。術畢應用生理鹽水沖洗胸腔，麻醉醫生施行吸痰、膨肺，達到標準氣道壓25 cmH2O后觀察切除創面漏氣與否，并根據Macchiarini分級評定漏氣程度而進行相應處理，重新施行膨肺測試直至漏氣達到2級及以下。術后放置1根28號胸腔引流管，連接瑞士Medela公司生產的THOPAZ數字化胸腔引流系統，由主機、一次性引流液容器和引流管路組成。常規組設定持續負壓為-8 cmH2O，低壓組設定持續負壓為-2 cmH2O，開啟自動報警系統，當管路堵塞、系統漏氣、容器充滿、主機低電量時可發出警示音，引流過程中根據系統報警及時調整數字化胸腔引流系統。

1.3 觀察指標：①患者總引流量；②患者停止漏氣時間(漏氣<20 mL/min)；③當術后引流液量<350 mL/24 h、氣體流速<35 mL/min且持續6 h 以上則可拔出胸腔引流管，記錄術后拔管時間；④拔出引流管后復查胸片，若無嚴重氣胸、肺感染、疼痛等不適則可出院，記錄出院時間；⑤2組患者發生胸腔引流相關并發癥情況，包括持續漏氣≥5 d 、皮下氣腫、氣胸、胸腔積液；⑥術后30 d 內發生不良事件情況，不良事件包括任何原因導致的死亡、任何原因導致的再次住院或手術、心肌梗死、惡性心律失常、肺栓塞、肺感染、呼吸衰竭；⑦患者入院時及出院前的肺功能指標，包括第一秒呼氣容積(FEV1.0)、最大通氣量(MVV)、用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1.0/FVC)、功能殘氣量(FRC)。

2 結果

2.1 2組患者臨床效果的比較：低壓組患者總的引流量顯著少于常規組，停止漏氣時間、術后拔管時間、出院時間均短于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床效果的比較

2.2 2組患者并發癥的比較：低壓組患者發生并發癥顯著低于常規組，差異具有統計學意義(χ2=4.74,P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發癥的比較[n(%)]

2.3 2組患者肺功能的比較：術前2組患者肺功能指標間比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者肺功能指標均顯著高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)，且低壓組患者FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC均顯著高于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者肺功能的比較

2.4 2組患者30 d不良事件的比較：所有患者均完成治療及觀察，低壓組30 d 內不良事件發生17例(24.64%)，顯著低于常規組的26例(39.39%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.385，P>0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

VATS進行原發性肺癌的肺葉切除術具有創傷小、恢復快的優勢[4]。數字化胸腔引流系統可準確評估積液、漏氣情況，對引流液體、氣體進行持續性監測，對導管阻塞、引流異常等情況進行報警，能對引流壓力和引流速度進行調整，均有助于臨床醫生判斷拔管時間[5]。本研究結果顯示，-2 cmH2O壓力胸腔引流較-8 cmH2O 壓力胸腔引流的患者具有顯著的臨床療效。肺葉切除術后，術側剩余肺組織順應性會因手術操作、損傷等原因進一步降低，剩余肺組織需一定負壓才可重新膨脹至原有體積，采用低負壓吸引可有效促進氣體、液體排出，促使肺組織提早停止漏氣，縮短置管時間，有助于盡早拔管，縮短住院時間。有研究針對漏氣停止的觀察證實低負壓可有效減少漏氣持續時間并減少早期引流量[6]，與本研究的結論一致。-2 cmH2O壓力胸腔引流具有縮短拔管時間的效果，減少了患者帶管時間，因此可相應減少由于胸腔引流置管導致的并發癥。分析原因與低負壓可有效改善胸腔內積液、積氣情況，有利于剩余肺組織的擴張，消除因壓力不平衡導致的滲液增多有關，且-2 cmH2O壓力可避免胸膜腔內壓明顯波動，有利于肺創面愈合，減少肺創面漏氣，避免持續漏氣的發生[7]，有助于減少并發癥的發生。

本研究結果顯示，-2 cmH2O壓力較-8 cmH2O壓力肺功能恢復更具有優勢。-2 cmH2O壓力通過減少胸腔引流管留置時間、縮短拔管時間，促進患者下地活動而有助于患者術后排痰，能夠促進肺組織結構恢復和促進胸膜腔壓力恢復平衡[8]，促進FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC等肺功能指標的恢復，有助于患者盡快恢復正常的肺功能。本研究進一步觀察顯示，-2 cmH2O壓力較-8 cmH2O壓力下胸腔引流的患者不良事件發生率顯著下降。這是得益于低負壓可改善肺順應性，促進肺復張、減少殘腔，縮短肺漏氣時間、促進肺漏氣部位的修復[9]，同時在多重作用下患者早期恢復更快,減少肺部感染、局部炎性反應及胸膜腔滲出，以降低呼吸衰竭、肺栓塞、再住院等風險[10]。