經腋窩與口腔入路腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺微小癌40例患者治療效果分析

許瑞庭，沈 焱

甲狀腺癌為高發實體腫瘤，且女性發病率明顯高于男性，目前各大指南均推薦手術切除為首選治療手段[1]。其中，隨著篩查手段的普及，微小癌檢出率明顯提高。甲狀腺微小癌定義為直徑<1 cm 的癌灶，組織學類型多為乳頭狀癌，發展緩慢。對于該類型的微小乳頭狀癌，手術治療多數可達臨床治愈效果[2]。手術方式包括開放手術切除、腔鏡手術切除，越來越多年輕女性患者則選擇腔鏡手術的美容治療方式，兼顧療效及生活質量[3]。目前主流腔鏡手術方式為經口腔入路、乳暈入路兩種，腋窩入路為近幾年內發展而來的新的入路方式，對于腔鏡技術要求相對較低，可推廣性更強[4]。本文通過研究經口腔與經腋窩入路兩種入路的臨床療效，闡述二者之間有無明顯差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取寧夏回族自治區人民醫院甲乳外科2019年4月-2020年9月行手術治療的40例患者，20例為經口腔入路(經口腔組)，20例為經腋窩入路(經腋窩組)。其中男性5例，女性35例。經口腔組平均年齡37.35歲，經腋窩組33.60歲。40例患者均為甲狀腺微小乳頭狀癌，單側葉腫瘤無包膜外侵犯。排除標準：無嚴重心肝肺疾病與其他惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

1.2.1 經口腔組：采用經口腔前庭入路，全麻滿意后，于口腔前庭正中距離門齒0.5 cm，做一1 cm橫切口，置入1 cm戳卡，兩側第4尖牙各做一0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡，向下鎖骨方向頸闊肌深面分離皮瓣后；切開中線顯露甲狀腺，腔鏡下完整切除側葉甲狀腺連同峽部及患側中央區淋巴結。殘腔放置12號引流管1根皮膚引出。

1.2.2 經腋窩組：全麻滿意后，取患側腋窩皮紋切口，長約4 cm；腔鏡下沿切口向甲狀腺方向胸大肌表面游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭，與兩頭之間特殊拉鉤牽開自然間隙，游離頸前帶狀肌，顯露甲狀腺。同法切除患側甲狀腺及峽部中央區淋巴結。殘腔放置12號引流管1根皮膚引出。

1.3 觀察指標：觀察2組患者手術時間、出血量、術后引流量、住院時間、清掃淋巴結數目、術后3 d 甲狀旁腺素、患者術后發聲及喉返神經損傷情況。

2 結果

40例患者均無喉返神經損傷，經口腔組平均手術時間122.95 min，經腋窩組為78.50 min；經口腔組出血量32.90 mL,經腋窩組為30.45 mL；經口腔組引流量165.70 mL,經腋窩組為237.20 mL；經口腔組平均住院時間7.95 d，經腋窩組為7.80 d；經口腔組淋巴結清掃數目11.30枚，經腋窩組為9.00枚；經口腔組術后3 d 甲狀旁腺激素45.75 pg/mL，經腋窩組為51.30 pg/mL，見表1 。

表1 2組患者手術基本情況比較

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤為實體腫瘤中預后良好的腫瘤，其中以乳頭狀癌病理類型最為常見，女性發病率較高[5]。甲狀腺位于環狀軟骨下，頸部暴露區域，常規開放手術容易在頸部留下一條疤痕，部分疤痕體質患者切口尤為明顯，明顯影響美觀。腔鏡甲狀腺手術的出現，完美地解決了這一問題，目前已受到越來越多年輕患者的青睞。腔鏡甲狀腺手術術式繁多，大體包括經口，經胸乳、乳暈、腋窩入路，各種入路有不同的適應證。腔鏡甲狀腺手術目前主要用于甲狀腺微小乳頭狀癌、良性甲狀腺腫瘤的治療。在甲狀腺癌腔鏡治療時，經胸乳及乳暈入路因胸骨柄遮擋，對于中央區淋巴結的處理一直存在很大爭議[2]。隨之出現了經口腔入路內鏡甲狀腺手術，并完美解決了該問題，但該術式對于術者腔鏡手術技巧及經驗要求高，限制了技術的大范圍推廣。近幾年興起的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術發展很快，該術式因采取經腋窩側方入路，避免胸骨柄的遮擋，使得手術操作尤其中央區淋巴結清掃方便性得到很大改善，更加接近于開放手術外科醫生的操作習慣，對腔鏡手術者手術技巧及經驗要求相對較低且入路安全，更加適于基層推廣[6]。對于兩種方法優劣，當前研究相對不多。尤其在寧夏境內，目前區內尚未有關于兩種甲狀腺癌手術入路比較的研究報道。本研究通過對兩種術式主要臨床觀察指標進行比較，得出結論。對于腔鏡入路途徑，經口腔入路腔鏡甲狀腺手術時間明顯較經腋窩入路長，原因為經口入路為二類切口，口腔消毒鋪巾等程序性操作繁瑣，更加耗時。入路頸前皮瓣韌性較大，其下纖維結締組織致密，血管網豐富，容易出血，故人工分離皮瓣較為耗時[7]。受到口腔前庭距離限制，需平行放置3根操作戳卡，且全程手術需要在氣腹下建立皮瓣，分離皮瓣時手術視野相對較差，能量器械使用時極易產生氣溶膠致鏡頭污染，阻擋視線，要反復擦拭鏡頭，故無效手術時間明顯延長[8]。由此，縮短手術時間，改進手術流程，應在此方面加強經驗總結。而經腋窩皮瓣分離可在直視下進行，不需要建立氣腹，且無煙霧污染鏡頭，手術操作時間明顯縮短。近年來，隨著手術器械的不斷完善，經口入路可在無充氣條件下完成手術，一定程度上解決了上述一些問題，手術時間亦明顯縮短，逐漸接近經腋入路手術時間[9]。二者在術后引流量、住院時間、出血量、術后3 d 甲狀旁腺激素水平，術后患者發聲及喉返神經損傷等方面比較無顯著性差異。文獻報道[3]，經口入路及經腋入路甲狀腺微小癌手術，與傳統開放手術比較，以上各項指標比較差異無統計學意義。而本研究術者為同一醫療團隊，對兩種術式均熟練掌握，幾項指標表明，兩種入路對于患者的創傷大小與術后恢復情況及術中術后并發癥發生率方面差異無統計學意義。對于喉返神經的保護，本研究兩種術式均無喉返神經損傷發生。主要原因在于，腔鏡手術對入組術前患者有一定的篩選，術中對每一位患者都進行了切除腺葉單側的喉返神經解剖并暴露，術前胸部CT檢查，排除血管變異導致喉不返神經的出現。對于甲狀旁腺的保護，單側上位甲狀旁腺位置較為固定，操作時注意小心原位保護。對于單側下位甲狀旁腺，術后檢查標本，發現切除剁碎后自體注射種植于胸鎖乳突肌。因此，術后3 d 甲狀旁腺素檢查結果無顯著統計學差異。同時，沒有出現較嚴重其他并發癥，也沒有增加患者過多的經濟負擔。經口腔組在中央區淋巴結清掃數目方面與經腋窩相比，數據上體現經口腔組清掃數目更多，平均11.30枚，經腋窩組9.00枚，但二者之間差異無統計學意義。影響淋巴結清掃的因素與入路不同關系緊密，經口腔組因先天的良好視野，無鎖骨胸骨遮擋影響，故清掃相對比經腋窩入路容易。但由于經腋窩入路采用側方路徑，對于胸骨柄后方的淋巴結亦可達到經口組清掃效果，故對于單側甲狀腺微小癌，單側中央淋巴結清掃二者無顯著統計學差異。結合經腋窩入路操作相對容易，學習曲線相對較短，術中操作接近開放手術的術者體位，更加適合于大范圍臨床推廣。但對于對側腺體合并結節需要手術處理時，因受限于氣管遮擋，對側腫瘤難以處理，此為該入路的先天缺陷。而經口組可同時處理雙側病灶，此不在本研究范圍之內。