新生兒窒息患兒心電圖校正QT離散度與血清鈉、鉀水平的相關性研究

王曉麗,孫俊華

新生兒窒息是圍產兒死亡的主要原因，窒息可導致新生兒機體出現多種并發癥，如高碳酸血癥、心肌損傷、缺血缺氧性腦病等，嚴重威脅新生兒的生命安全和生長發育。其中心肌損傷是新生兒窒息最為嚴重也是最易發生的并發癥，發生率高達25.0%～33.3%[1]。早期診斷新生兒窒息所致的心肌損傷，對于減少因窒息導致的器官損傷，改善患兒預后具有積極意義。當前新生兒窒息所致的心肌損傷主要通過肌鈣蛋白等生化標志物來判斷，其中肌鈣蛋白I(cTnI)作為靈敏度和特異度較高的標志物，其升高時間往往需要4～6 h，高峰則在心肌損傷24 h，這對于早期評估和治療帶來了一定的困難[2]。近年來，在成人心肌損傷的早期評估中QT離散度作為一項新的指標，在心肌梗死、冠心病、肥厚性梗阻性心肌病方面顯示出了一定的作用[3]，但在新生兒心肌損傷中未見報道。另外，先前的研究表明[4]，新生兒窒息患兒機體存在電解質紊亂，窒息程度越高其電解質紊亂程度越嚴重，鉀和鈉是人體所有活動中涉及的兩種重要電解質，在新生兒窒息中必然存在紊亂，而此項指標也是較易快速便捷的檢測。本研究通過分析了我院新生兒窒息患兒的校正后的QT離散度(QTcd)和血清cTnI、鉀和鈉水平的相關性，旨在早期判斷新生兒窒息患兒的是否出現心肌損傷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有患兒均符合《新生兒窒息診斷和分度標準建議》[5]中的診斷標準；除外先天性心臟病患兒；均無嚴重感染、電解質紊亂；均為單胎單產；患兒家屬知情同意并簽署同意書。共納入2018年3月-2019年12月我院收治的新生兒窒息患兒100例，根據病情嚴重程度分為輕度新生兒窒息組(n=65)和重度新生兒窒息組(n=35)；輕度窒息組新生兒出生后1 min Apgar評分4～7分，男41例，女24例，出生孕周36～40周，平均(38.55±1.18)周，出生體重2 600～4 300 g，平均(3.41±0.79)kg；重度窒息組新生兒出生后1 min Apgar評分0～3分，男19例，女16例，出生孕周36～41周，平均(38.12±1.44)周，出生體重2 700～4 300 g，平均(3.35±0.81)kg。另選取同期健康新生兒60例作為健康對照組，新生兒出生后1 min Apgar評分8～10分，男40例，女20例，出生孕周36～41周，平均(38.24±1.51)周，出生體重2 700～4 200 g，平均(3.41±0.49)kg。100例新生兒窒息患兒經陰道分娩59例，剖宮產41例；60例同期健康新生兒經陰道分娩48例，剖宮產12例。

1.2 方法：所有患兒出生后嚴格按照《新生兒窒息復蘇指南》[6]進行早期復蘇，而后轉入新生兒監護病房(NICU)。入NICU后即刻給予心電監護，12導聯心電圖檢查；抽取患兒股靜脈血2 mL，測定患兒血鉀、血鈉水平，于出生后24 h 采用ELISA法測定血清cTnI水平；同樣方法測定健康新生兒12導聯心電圖和血清鈉、鉀、cTnI水平。

1.3 相關標準：按照Bazett公式計算校正QT離散度，QTcd = QTcmax(心率校正最大QT間期)-QTcmin(心率校正最小QT間期)。

2 結果

2.1 3組新生兒QTcd與cTnI、血Na+、K+水平比較：重度新生兒窒息組cTnI、QTcd水平高于輕度新生兒窒息組和健康對照組，輕度新生兒窒息組cTnI、QTcd水平高于健康對照組，差異具有統計學意義(F趨勢=5831.504、277.169，P<0.05)；重度新生兒窒息組血Na+、血K+水平低于輕度新生兒窒息組和健康對照組，輕度新生兒窒息組血Na+、血K+水平低于健康對照組，差異具有統計學意義(F趨勢=73.791、144.056，P<0.05)，見表1。

表1 3組新生兒QTcd與cTnI、血Na+、K+水平比較

2.2 QTcd與cTnI、血Na+、K+水平的相關性分析：Spearman線性方程顯示，QTcd與cTnI水平呈正相關性(r=0.824，P<0.05)，與血Na+、K+水平呈負相關性(r=-0.790、-0.640，P<0.05)；血K+與cTnI水平呈負相關性(r=-0.679，P<0.05)，見圖1-圖4(目錄后)。

3 討論

新生兒窒息作為一種常見的新生兒疾病，發生率、致殘率、死亡率均較高。WHO統計顯示[7]，全球每年400萬新生兒死亡中有四分之一是由新生兒窒息引起的。在我過，因新生兒窒息導致的死亡占全部新生兒死亡的19%，是新生兒死亡的第二大原因[8]。新生兒窒息所導致的機體缺氧狀態能夠激發體內的厭氧反應，導致乳酸堆積，破壞細胞結構和功能。另外，心肌損害是新生兒窒息所導致的一個主要并發癥，合并心肌損傷的新生兒死亡風險更高。早期識別新生兒窒息所致的心肌損傷對于改善其預后具有重要意義。

在本研究中，筆者團隊對比分析了100例不同程度新生兒窒息患兒和60例健康新生兒的心肌損傷標志物、電解質和心電圖QT離散度指標，得出重度窒息新生兒的QT離散度更大、cTnI水平更高，K+、Na+水平更低；進一步分析其相關性顯示，QTcd與cTnI水平呈正相關性，與血Na+、K+水平呈負相關性，血K+與cTnI水平呈負相關性，這在一定程度上提示臨床上可以通過早期快速檢查QT離散度、電解質紊亂程度來判斷新生兒窒息患兒是否會出現心肌損傷。分析認為：①cTnI作為心肌標志物中敏感度和特異度最高的指標，其只存在于心肌中，正常心肌細胞完整的情況下不進入血液，當心肌細胞受到缺氧所致的氧自由基損害時，cTnI會被釋放入血，導致血液內的cTnI升高，一般在心肌損傷后3～6 h開始升高，24 h 內達到高峰。但這個時間間隔對于在新生兒機體各項機能發育不完善的情況下，待cTnI被檢測出時，則往往已經造成了不可逆的心肌損傷。②QT離散度最早在上世紀90年代被提出，是心肌復極不一的表現，提示心電不穩，正常情況下心室肌細胞也可能存在復極不一致的情況，但所產生的QT離散度較小，病理狀態下QT離散度將增大[9]。研究表明[10]，QT離散度在新生兒窒息患兒中增大的原因可能是缺氧導致大量鈣離子從受損的心肌細胞外流入細胞內，大量的氧自由基在心肌細胞內堆積，破壞了心肌細胞的正常結構功能，最終抑制動作電位的形成，阻礙了電興奮的傳導；另外，窒息能夠導致局部心肌水腫，減慢該區域電興奮傳導的速度，使得QT離散度進一步增大[11-12]。③窒息性缺血和缺氧導致機體ATP合成減少，Na+-K+-ATP泵受損和細胞外電解質遷移，細胞外鈉離子進入細胞，導致細胞內鈉離子含量增加，進而血清鈉水平降低；此外，窒息期間腎臟的凝結功能受損，導致對血管加壓素和低鈉血癥的反應減少[13]。缺血和缺氧的刺激會增加心房中的ANP受體，從而引起ANP水平升高，同時具有強利尿作用，從而導致血清鈉的嚴重流失[14]。由于血清鉀和鈉共有相似的代謝作用，因此窒息中鉀減少的機制與鈉相似。在一項關于新生兒窒息的血液和生化指標的綜合研究中[15]，已證實窒息會引起酸堿平衡紊亂，肝腎功能紊亂以及酶的紊亂。細胞外的鉀離子降低對于心肌細胞動作電位的延長、傳導均會產生負面影響，導致QT離散度增加。

本研究對比分析了新生兒窒息患者心電圖QT離散度和電解質鈉鉀水平變化以及與cTnI的相關性，得出了通過早期監測心電圖指標、電解質指標來評估心肌損傷程度，以及評價窒息嚴重程度；但限于本研究樣本量較小，科學性有限，后期還需要增大樣本量進一步論證此結論。另外，本研究僅比較了QT離散度和心肌損傷標志物cTnI的關系，并未通過超聲檢查或者其他指標確診為心肌損傷，受到檢測方法的影響，對最終結果可能產生一定偏倚。