產褥期產婦發生盆腔器官脫垂的臨床分析

陸曉莉,徐 微,趙 珊,張婧嫻,王 婷

盆腔器官脫垂(POP)是女性盆底功能障礙性疾病 (PFD) 中最常見的疾病之一，主要由患者盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發的器官位置異常及功能障礙，多由女性妊娠和分娩引起。臨床癥狀包括陰道口有腫物脫出，可伴有排尿、排便及性功能的障礙，影響患者生活質量。本研究對產后42 d 產婦發生POP的危險因素進行分析，旨在為產后婦女提供更好的保健支持提供有價值的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年1-12月產后42 d 同時自愿在本院進行盆底功能評估的1 392例產婦作為研究對象，年齡17～43歲，平均 (29.4 ±5.7) 歲;孕次1～6次，平均3次；產次1～4次，平均2次；剖宮產589例，陰道分娩803例。

1.2 納入標準：惡露干凈的產后42 d 婦女，要求產前無妊娠合并心臟病、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病等，無胎盤早剝、前置胎盤，無盆腔手術史，無惡性腫瘤、無精神系統疾病，未放置心臟起搏器者。排除標準:伴有急性生殖道炎癥、急性盆腔炎癥及泌尿系統炎癥者。

1.3 方法:采用國際尿控協會、美國婦科泌尿、婦外科協會認可的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)[1]，對盆腔器官脫垂程度進行評估；采用法國盆底功能診斷治療儀 PHENIX USB 4結合Laycock的改良牛津肌力評分法(MOS)對盆底肌力進行綜合分級，共分為6級：0級為無收縮，最弱；5級最強，為肌肉強有力收縮[2]；3級以下為盆底肌力異常，提示盆底肌肉損傷或力量薄弱。采用國際標準盆底功能障礙問卷、性生活質量問卷和尿失禁問卷對相關情況進行收集；制作盆底功能評估調查表，收集產婦分娩及新生兒基本信息，包括年齡、孕產次、分娩方式、會陰撕裂情況、新生兒性別及出生體重等。

1.4 診斷方法:按照POP-Q法，對分度≥Ⅱ度者則診斷為POP[3]，具體包括子宮或子宮頸脫垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出；產程時間、會陰撕裂僅包括陰道順產產婦的情況，其中產程時間延長指第二產程延長，會陰撕裂包括會陰側切情況等。

1.5 統計學方法:采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，單因素分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POP分度:1 392例研究對象中，按照POP-Q分度法，0～Ⅰ度618例，占44.40%；≥Ⅱ度診斷為POP的患者774 例，占55.60%。

2.2 盆底肌肉肌力綜合分級:1 392例研究對象中，854例(61.35%)盆底肌肉肌力異常(0～2級)；盆底肌肉肌力異常者中發生POP 512例，占59.95%；盆底肌肉肌力正常者中發生POP 342例，占48.70%；盆底肌肉肌力異常者發生POP的風險遠高于肌力正常者(χ2=39.66,P<0.05)，見表1。

表1 產后42 d 婦女盆底綜合肌力分級情況[n(%)]

2.3 產后發生POP情況:2組產婦年齡、產次、文化程度、產婦體質量指數、分娩方式、產程時間、新生兒體重、會陰破裂比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 產后42 d 婦女發生POP情況[n(%)]

項目無POP組(n=618)有POP組(n=774)χ2值P值產次(次)[5]47.337<0.05 1475(76.86)460(59.43) ≥2143(23.14)314(40.57)文化程度[5]12.673<0.05 高中及以下95(15.37)178(23.00) 大專及以上523(84.63)596(77.00)體質量指數(kg/m2)[5]14.359<0.05 <24428(69.26)460(59.43) ≥24190(30.74)314(40.57)分娩方式[5]167.427<0.05 陰道分娩238(38.51)565(73.00) 剖宮產380(61.49)209(27.00)產程時間[5]59.422<0.05 正常156(65.55)203(35.93) 延長82(34.45)362(64.07)新生兒體重(kg)[5]4.267>0.05 <4560(90.61)674(87.08) ≥458(9.39)100(12.92)會陰破裂[5]36.467<0.05 是71(29.83)300(53.10) 否167(70.17)265(46.90)

3 討論

POP作為女性盆底功能障礙性疾病之一，是中老年婦女的常見疾病，其特異性癥狀主要表現為患者能看到或感覺到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后明顯、休息后減輕；還可表現為尿頻、尿急等下尿路癥狀，便秘、排便急迫等肛門直腸功能障礙癥狀或性交不適、陰道松弛等性功能障礙[4]，嚴重影響生活質量。妊娠、分娩等可造成盆底軟組織的直接損傷及因神經損傷造成的遲發性盆底功能障礙；盆底肌肉和筋膜等軟組織的薄弱，可進一步造成POP。王麗惠等[5-7]學者對產后婦女發生POP的情況進行分析，POP的發生率在16.16～48.50%。本研究略高于這些學者的研究，分析原因主要與診斷POP時的標準有關，但由此可推斷出女性產后極易出現 POP。

有流行病學調查顯示，POP患病的危險因素包括年齡、肥胖及產次[5-8]。本研究顯示，產婦年齡在35歲及以上、產次在2次及以上時發生POP的危險度明顯增加，分析原因主要與年齡相關的雌激素水平下降、盆底組織進一步松弛，同時產婦本身體重的增加及胎兒均會增加腹部壓力，對盆底神經、肌肉和筋膜組織等產生直接的機械性壓迫、不利于盆底組織血液循環及營養供給，增加盆腔器官脫垂發生的概率有關。盆底肌肉綜合肌力異常的產婦中POP的發生率遠高于肌力正常者，提示盆底肌肉綜合肌力異常也是POP發病的獨立危險因素[7]，在隨后的盆底康復治療、隨訪中要加強對盆底肌肉綜合肌力的保護。本研究通過對產后女性發生 POP 的危險因素進行分析，分娩方式、產程時間、新生兒體重、會陰破裂等是發生 POP 的獨立危險因素。陰道分娩發生POP的比例顯著高于無POP組(P<0.05)，提示在陰道分娩的過程中，產道會隨胎頭下降而被動擴張，盆底肌及結締組織也發生嚴重的被動伸展，導致組織彈性丟失，甚至嚴重時造成盆底肌肉、筋膜及結締組織的撕裂，誘發 POP。產程時間越長、胎兒越重，胎兒對盆底組織的壓迫及機械性損傷越嚴重；會陰撕裂可造成盆底組織的進一步損傷，這些因素都易造成產后 POP 的發生。

綜上所述，在臨床工作中應加強對發生POP危險因素的干預，一是在孕前、孕期、分娩及產后對孕產婦進行健康宣教，使其了解孕產期體重控制意義及盆底相關知識，增強自我保健意識；二是加強對醫務人員尤其助產士的培訓，避免產程延長及有創性操作等，提高產科質量；三是指導產婦產后42 d 盡早進行盆底檢查，發現問題早干預、早處理，切實改善女性生活質量。